PT Solusi Maju Jaya

INSTRUMEN SELF ASSESSMENT

RISIKO COVID-19 & FITNESS TEST

Nama :
Umur :
PT :
Departemen :

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan
dan memberikan pernyataan di bawah ini.

Tekanan Darah :
Suhu Badan :

Dalam 14 hariterakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:

JIKA JIKA
NO PERTANYAAN YA TIDAK YA, TIDAK,
SKOR SKOR

Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, fasyankes,

1 1 0
kerumunan orang, dan lain lain ) ?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? 1 0
Apakah pernahmelakukan perjalanan keluar kota/internasional
3 1 0
? (wilayah yang terjangkit/zona merah)
Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang
4 1 0
banyak ?
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang
5 dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat 5 0
tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/ satu rumah) ?
Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/ sakit
6 5 0
tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir.
JUMLAH TOTAL

0 = Risiko Kecil (di izinkan masuk/bekerja)

1-4 = Risiko Sedang (di izinkan masuk bekerja dalam pemantauan)
>5 = Risiko Besar (dilarang masuk/bekerja)
Suhu Badan = >37º (dilarang masuk/ bekerja)
Tekanan Darah = <90/60 mmHg (dilarang masuk /bekerja)

………………, ………………
Yang menyatakan, Diketahui oleh,