INTRODUCCION Lesién musculoesqueletica de los ligamentos al rededor del tobillo por un estiramiento excesivo y brusco, ocurre en las actividades de la vida diaria y la practica deportiva. Tiene un mecanismo lesional indirecto, por un movimiento forzado torsional en inversion por lo que se genera la distension de estos tejidos. ANATOMIA El tobillo esta formado por la Articulaciones tibioperoneoastragalina, también al unirse los 3 huesos(astragalo, tibia y perone se llaman mortaja) (mov flexion y extensidn). La estabilidad va a depender de los ligamentos laterales y mediales reforzados por los peroneos y tibial posterior. La sindesmosis tibioperonea estabilizada por los ligamentos tibiopeoneos anterior, posterior, inteoseos y transverso. El ligamento medial, tibial o deltoideo, en dos planos superficial y profundo, desde maleolo tibial hacia escafoides, astragalo y calcaneo, principal estabilizador medial. EI ligamento lateral o peroneo: cuenta con 3 fasciculos, el peroneoastragalino anterior, débil, origen en el maleolo lateral hasta el lateral delastralago, resiste inversion, flexién plantar y subluxacion anterior del astragalo. Peroneocalcaneo, origen en el malévolo lateral y se inserta en cara lateral del calcaneo, resiste inversion. Peroneoastragalino posterior: el mas potente, origen en el malévolo lateral y se inserta en la cara posterior del astragalo, resiste la flexion dorsal. EPIDEMIOLOG/A Se estima una incidencia global de 2,15 x 1000 habitantes-afios, 2 millones de lesiones por afio. Los adolescentes y j6venes entre 15 y 19 afios son los mas afectados con una incidencia de 7,2 por 1000 habitantes-afio. El ligamento mas frecuentemente afectado es el lateral externo (16-21% de las lesiones traumaticas deportivas) mas concretamente el fasciculo peroneoastragalino anterior (PAA), que es el mas frecuentemente roto. Le sigue de acuerdo al patron lesional el ligamento peroneocalcaneo (PC) y, si la fuerza no lo detiene, acaba lesionandose el peroneoastragalino posterior (PAP). Las lesiones del ligamento lateral interno, o complejo deltoideo, se presentan muy raramente de forma aislada, acompafnandose generalmente delesiones 6seas. El llamado esguince alto del tobillo afecta a los ligamentos tibioperoneos inferiores. Factores de riesgo Una historia de esguince de tobillo anterior se ha citado como un factor de riesgo comun, el uso de zapatos con celdas de aire y el estiramiento inadecuado también podrian desempefar un papel. La prevalencia informada de lesiones de tobillo varia entre los deportes y es mas alta en el baloncesto, el patinaje sobre hielo y el futbol. Sexo (predomina mas en varones de 15 a 19 afios), tipo de pie y que haya laxitud generalizada del pie. DIAGNOSTICO Se debe indagar sobre el mecanismo y si el paciente tiene antecedentes de esguinces recurrentes. Principal sintomatologia el dolor y la incapacidad para soportar peso, debe valorarse el edema, hipersensibilidad, equimosis, deformida o presencia de crepitos. Las lesiones agudas no tienen hinchazon ni hematomas en el antepié o los dedos. Sin embargo, si la lesién tiene al menos un dia de antigtiedad, y si el paciente ha estado deambulando, se puede encontrar hinchazon y hematomas en todo el pie y los dedos como resultado de la gravedad. En la palpacion debecomprender ambos maléolos tibial y peroneo en sus 6 Ultimos centimetros, la cola del quinto metatarsiano, la sindesmosis, los tres haces ligamentosos que conforman el LLE del tobillo y el ligamento deltoideo, buscando zonas dolorosas, con sensibilidad aumentada, crujidos 0 crepitacion. Siempre que exista dolor en el ligamento deltoideo, palparemos el tercio proximal del peroné, sobre todo si el mecanismo de producci6n fue por rotacion externa (es necesario en este caso descartar una posible fractura de cuello peroneo o Maissoneuve como posible diagnéstico diferencial. La prueba del cajon anterior puede detectar un desplazamiento anterior excesivo del astragalo sobre la tibia. Si se rompe el ligamento peroneoastragalino anterior, el astragalo se subluxara anteriormente en comparacion con el tobillo no afectado. Una prueba de piernas cruzadas puede detectar un esguince de tobillo alto (lesiones de ligamento tibiofibular anterior,posterior, interoseo), Esto se hace comprimiendo la parte inferior de la pierna a la altura de la pantorrilla (prueba de compresidn), haciendo que los pacientes crucen las piernas con la pierna lesionada descansando a la altura de la pantorrillasobre la rodilla y esta indicada si se aplica presion en el lado medial de la rodilla produce dolor en la zona de la sindesmosis. Pueden clasificarse en 3 grados 1. Grado: lesién parcial de un ligamento sin pérdida funcional o con limitacion leve (el paciente puede caminar con apoyo total y dolor minimo). Edema e inflamaci6n leve, sin inestabilidad mecanica (examen clinico de inestabilidad negativo) y las fibras ligamentosas estan distendidas pero intactas. Lesi6n microscopica. 2. Grado: Lesi6n incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Discapacidad funcional moderada, equimosis leve-moderada, edema_ sobre las estructuras afectadas, limitacion parcial de la funcidn y el movimiento (el paciente tiene dolor cuando apoya oO camina). Inestabilidad leve o moderada al examen clinico y algunas fibras estan parcialmente desgarradas. 3. Grado: Lesién completa con _ pérdida de la integridad del ligamento, edema yequimosis severa. Pérdida de funcidn ymovimiento (el paciente es incapazde caminaro apoyarse). Inestabilidad mecanica (examen clinico de inestabilidad con datos positivos de moderado a severo). Los ligamentos estan completamente desgarrados y no son funcionales. Lesién total de todos los fasciculos (ruptura). Reglas de Ottawa Directrices clinicas que deciden la necesidad 0 no de solicitar una radiografia, también ayuda a descartar las fracturas de tobillo y medio pie, tiene una sensibilidad del 100% y especificidad que ronda del 30-70%. ‘Sélo se requieren estudios radiolégicos si hay dolor en la zona maleolar y uno 0 més de los siguientes datos: Una serie radiografica de tobillo (anteroposterior, lateral y vista de la mortaja) debe ser obtenida al encontrar dolor en la zona maleolar (zona I) y cualquier de los siguientes agregados: = Dolor la palpacién en la cresta 0 zona media del maléolo lateral = Dolor la palpacién a lo largo del borde posterior 0 punto medio del maléolo medial = Incapacidad para descargar peso sobre el pie afectado durante la exploracién Una serie radiografica de pie Gnicamente se requiere si existe dolor en la zona Il y cualquiera de los siguientes agregados = Dolor a la palpacién de la base del quinto metatarsiano = Dolor a la palpacién de hueso navicular = Incapacidad para descargar el peso sobre el pie afectado durante la exploracién Debe considerarse el juicio del clinico para solicitar radiografias en pacientes embarazadas, pacientes con lesién de tobillo mayor de 10 dias, lesiones aisladas de la piel sin lesién de tejido blando o reingreso por persistencia de sintomatologia de un esguince de tobillo. Radiografia Permite diferenciar un esguince de tobillo entre otras condiciones que pueden cursan con sintomatologia similar como por ejemplo fracturas maleolares, luxaciones de la articulaci6n tibio talar,subtalar, fracturas condrales del domo talar, procesos artrosicos articulares. La proyeccion antero posterior de tobillo, nos permite evaluar la articulaci6n tibiotalar, la tibia distal, el peroné distal y el domo del talar. La medicion del espacio claro medial mayor a 4mm en la proyeccion antero posterior se correlaciona con lesion del ligamento deltoideo, mientras que la medicion de la superposicién tibioperonea se correlaciona con lesién del ligamento transindesmal y la sindesmosis (figura 8) La proyecci6n lateral del tobillo sirve para observar la articulaci6n tibiotalar, el tercio inferior de la tibia y el peroné, la parte superior de la subastragalina y el maléolo posterior (Figura 9). La proyeccion de mortaja del tobillo sirve para evaluar el domo talar y la integridad de la mortaja, con esta proyeccién podemos medir el espacio claro lateral que si es mayor a 4 mm se correlaciona con lesion del ligamento lateral del tobillo. Tratamiento Los objetivos inmediatos del tratamiento del esguince de tobillo agudo son disminuir el dolor y la hinchazon y proteger los ligamentos del tobillo deuna lesién mayor. EI protocolo de tratamiento RICE (Descanso, de descanso, la cual dura de 24 a 48 horas en la que se le indica al paciente utilizar muletas y no apoya Hielo,La aplicacion directa de crioterapia ayuda a reducir el edema y probablemente ayuda a disminuir el dolor y el tiempo de recuperacion. Se debe colocar en el sitio afectado de 15 a 20 minutos por lo menos 3 a 4 veces al dia. Compresion, aumente la presion hidrostatica en la extremidad lo que lleva a mejorar el drenaje linfatico y venoso del miembro inferior y finalmente el edema disminuya. En el esguince leve es suficiente con un vendaje elastico o funcional (bultoso) en general entre 1 y 2 semanas en esguinces leves. En esguinces grado Il y Ill donde se necesita una mayor porteccion debido al mayor dano es posible la utilizacion, durante la fase aguda, de una tobillera especial u ortesis semirigida que permita el movimiento del tobillo pero que limite notablemente el mecanismo de lesion arriba citado. Esta debera ir retirandose poco a poco a medida que se avance en el proceso de curacion.Solo en esguinces grado III las utilizacién en fase aguda de una ortesis semirigida que permita el movimiento de flexion y extension pero limite la inversién( mecanismo lesional) es aconsejable pero que debera ir retirandose poco a poco en un corto periodo de tiempo Elevacion, que implica elevar la pierna afectada por encima del nivel del corazon, esto para buscar el mismo mecanismo de la compresi6n Para lesiones agudas de tobillo es comUnmente utilizado. El protocolo incluye elevar el tobillo y protegerlo con un dispositivo compresivo. Se aplica hielo en el tobillo lesionado y se aconseja al paciente que descanse hasta 72 horas. AINES Los estudios de esguinces de tobillo han demostrado que una variedad de AINE son relativamente seguros y superiores al placebo para controlar el dolor y volver a la actividad, incluido el piroxicam (Feldene), celecoxib(Celebrex), diclofenaco (Voltaren), e ibuprofeno. Los AINE topicos, como el gel de diclofenaco (Solaraze), también pueden proporcionar un control eficaz del dolor con menos efectos adversos sistémicos que los AINE orales.El tratamiento funcional generalmente consta de tres fases: (1) el protocolo PRICE se inicia dentro de las 24 horas posteriores a la lesi6n para minimizar el dolor y la hinchazon y limitar la propagacion de la lesion; (2) los ejercicios para restaurar el movimiento y la fuerza generalmente comienzan dentro de las 48 a 72 horas de la lesion; y (3) el entrenamiento de resistencia, los ejercicios especificos del deporte y el entrenamiento para mejorar el equilibrio comienzan cuando la segunda fase esta bien avanzada. Tabla 2. Ejercicios de rehabilitacién para la recuperacién de un esguince de tobillo Propiocepeién (entrenamiento del equilbrio) Mantener el equlbrio sobre una pierna durante 30 260 segundos Mantener el equilibrio sobre una pierna y ugar a atrapar con un compafero Realzarejrcicios de equilbrio en una tabla osclante Mini sentadillas con una pierna con la otra pierna extendida en diferentes direcciones Fortalecimiento eros de ampli de movimento con bandas de reste lvaones de pastoris pliometria Salts de tera: comience en una posicién de estocada; sltaryaterrzar con el otro pie adelante Saltos en cucillas de pie: comience en una posicin en cuclllas;sltar y Acotaci6n: realice grandes saltos de acotacién al 50 por ciento de velocidad maxima de carrera Informacién de la referencia 34.La reparacion quirtirgica se ha defendido previamente como una opci6n para el tratamiento de esguinces de tobillo agudos graves (grado III). Beneficiosa para el dolor crénico, inestabilidad funcional y retorno al nivel de participacion deportiva anterior a la lesi6n; sin embargo hubo tendencias hacia tiempos de recuperacion mas largos, mas rigidez en el tobillo y problemas de movilidad en los que se sometieron a cirugia en comparacion con el tratamiento conservador.