KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

NOMOR : 188.4/…………../429.112…/2022
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PUSKESMAS BAJULMATI
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas pelayanan dan

pelaksanaan program Puskesmas Bajulmati;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai salah
satunya dengan pendelegasian wewenang di UPTD
Puskesmas Bajulmati;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas
maka perlu ditetapkan pendelegasian wewenang dari
pimpinan dan atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas
kepada pelaksana kegiatan pelayanan apabila
meninggalkan tugas di uptd puskesmas Bajulmati.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2014 tentang tenaga

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 tahun 2019, tentang Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 tahun 2022, tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit transfusi Darah, Tempat
Praktek Mandiri Dokter Dan Tempat Praktek Mandiri Doter
Gigi;
4. Permenkes No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas
5. Peraturan Bupati Banyuwangi No. 40 Tahun 2018 Tentang
Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

TENTANG PELAYANAN RUJUKAN DI UPTD PUSKESMAS
BAJULMATI.
KESATU : Pimpinan puskesmas,penanggung jawab Program dan kegiatan
Puskesmas mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di uptd
Puskesmas Bajulmati

KEDUA : Menetapkan daftar petugas di UPTD Puskesmas Bajulmati

yang dinilai mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas
pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Bajulmati
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bajulmati
Pada Tanggal 2 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

Dr.CINCIN HARI PURWANTI

Pembina
NIP. 19730925 200501 2 013
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS BAJULMATI
NOMOR :
188.4/……../429.112…./2022
TANGGAL : 2 JANUARI 2022

Prosedur Rujukan di Puskesmas Bajulmati

1. Fasilitas pelayanan tingkat pertama.
Upaya kesehatan tingkat pertama yang dilakukan puskesmas dan unit fungsional
dibawahnya, yaitu praktek dokter swasta, bidan swasta, dokter keluarga, dan lain-
lain.
2. Fasilitas pelayanan tingkat kedua.
Upaya kesehatan tingkat kedua (rujukan spesialis) oleh Balai Kesehatan Mata
Masyarakat (BKMM), Balai Kesehatan Kerja Masyarakat (BKKM), rumah sakit
kabupaten atau kota, rumah sakit swasta, klinik swasta, dinas kesehatan
kabupaten atau kota, dan lain-lain.
3. Fasilitas pelayanan tingkat ketiga.
Upaya kesehatan tingkat ketiga (rujukan spesialis lanjutan atau konsultan) oleh
rumah sakit provinsi atau pusat atau pendidikan, dinas kesehatan provinsi dan
departemen kesehatan.
Prosedur standar merujuk pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus.
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis/Paramedis yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau ambulans,
agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai
ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat
inap atau rawat jalan.
6. Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu ( spesialis).
Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas) dapat merujuk
langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki kompetensi tersebut
b. Prosedur Administratif:
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
2. Membuat catatan rekam medis pasien.
3. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan).
 4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim ke tempat
rujukan bersama pasien yang bersakutan. Lembar kedua disimpan sebagai
arsip. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
5. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi
dengan tempat tujuan rujukan.
6. Pengiriman pasien sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi
yang bersangkutan.
c. Kewajiban dan proses monitoring pada pasien apabila ada kasus gawat darurat
atau kasus – kasus tertentu dengan menyertakan lembar monitoring (observasi)
yang terdiri dari :
1. Identitas pasien
2. Tanda-tanda vital
3. Keadaan umum
4. Tingkat kesadaran
Prosedur standar menerima rujukan balik pasien.
a. Prosedur Klinis:
1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan.
2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk
perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih
mampu untuk dirujuk lanjut.
3. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit yang
terakhir merawat pasien tersebut.
4. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau kondisi klinis pasien sampai sembuh.
b. Prosedur Administratif:
1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah
diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien.
2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima
pasien sesuai aturan masing-masing sarana.
3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu
catatan medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai
kondisi pasien.
4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap
atau pulang paksa).
5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan yang
akan dilakukan kepada petugas/keluarga pasien yang mengantar.
 6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Puskesmas/RSUD
yang bersangkutan), maka harus merujuk ke RSU yang lebih mampu dengan
membuat surat rujukan pasien rangkap 2, kemudian surat rujukan yang asli
dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.
7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.

Prosedur standar membalas rujukan pasien

a. Prosedur Klinis:
1. Rumah Sakit atau Puskesmas yang menerima rujukan pasien wajib
mengembalikan pasien ke RS/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim
setelah dilakukan proses antara lain:
a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan
selanjutnya perlu di follow up oleh Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim.
b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,
tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah
memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit / Puskesmas
tersebut dalam keadaan:
a. Sehat atau Sembuh.
b. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
d. Pasien sudah meninggal.
3. Rumah Sakit / Puskesmas yang menerima rujukan pasien harus memberikan
laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim pasien mengenai kondisi
klinis terahir pasien apabila pasien keluar dari Rumah Sakit / Puskesmas.
b. Prosedur Administratif:
1. Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan
rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes yang mengirim pasien yang
bersangkutan.
2. Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang
bersangkutan dan untuk memastikan informasi balik tersebut diterima
petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan berkabar lagi melalui sarana
 komunikasi yang memungkinkan seperti telepon, handphone, faksimili dan
sebagainya.
Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.
2. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah
Sakit/Puskesmas yang terakhir merawat pasien tersebut.
3. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.
b. Prosedur Administratif:
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku
register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien
yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.
2. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.

Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans

1. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang
mampumengawasi dan antisipasi kegawatdaruratan.
2. Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving (sesuai kondisi
pasien).
3. Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit
perujuk.
4. Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
5. Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam
ambulance dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan.

Persiapan Rujukan :
1. Persiapan Tenaga Kesehatan
Memastikan pasien dan keluarga didampingi oleh minimal dua tenaga kesehatan
(dokter dan/atau perawat) yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk
tatalaksana kegawatdaruratan medis, maternal dan perinatal.
2. Persiapan Keluarga
Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang kondisi terakhir pasien, serta
alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lain harus ikut mengantar
pasien ke tempat rujukan.
3. Persiapan Surat
Memberikan surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas pasien, alasan
rujukan, tindakan dan obat–obatan yang telah diberikan pada pasien.
4. Persiapan Alat
Membawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
5. Persiapan Obat
Membawa obat–obatan esensial yang diperlukan selama perjalanan merujuk.
6. Persiapan Kendaraan
Persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang memungkinkan pasien berada
dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan secepatnya.
Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit:
1. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.
Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirimdan
dicatat dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuanrujukan, yang
berisikan antara lain: no rujukan, nama puskesmas/dokterkeluarga, nama
kabupaten/kota, nama pasien yang dirujuk, status jaminankesehatanyang dimiliki
pasien baik pemerintah maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat yang telah
diberikan, termasuk pemeriksaan penunjangdiagnostik,kemajuan pengobatan,
nama dan tandatangan dokter/bidan yangmemberikan pelayanan serta
keterangan tambahan yang dianggap perlu danpenting.
2. Balasan Rujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat pasienrujukan
tulisan balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca oleh petugaskesehatan di
Puskesmas. Surat balasan rujukan yang dikirimkan kepadapengirim pasien
rujukan, memuat : nomor surat, tanggal, status jaminankesehatan yang dimiliki,
tujuan rujukan penerima, nama dan identitaspasien, hasil diagnosa setelah
dirawat, kondisi pasien saat keluar dariperawatan dan tindak lanjut yang
diperlukan.
3. Rujukan Spesimen
Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisisurat
rujukan spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal,status
jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima,
jenis/bahan/asal spesimen, nomor spesimen yang dikirim,
tanggalpengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang diminta, nama dan
identitaspasien, serta diagnosis klinis. Informasi balasan hasil pemeriksaan
bahan /spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium penerima dan
segeradisampaikan pada pihak pengirim dengan menggunakan format
yang berlaku di laboratorium yang bersangkutan.
 TENTANG PENATALAKSANAAN PERSIAPAN PASIEN/KELUARGA UNTUK
DIRUJUK

1. Pasien yang akan di rujuk / pindah rawat inap harus dalam keadaan stabil
2. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, dokter UGD yang memeriksa
mengintruksikan untuk merujuk pasien ke RS lain
3. Dokter menulis dalam buku Rekam Medik pasien bahwa pasien dirujuk ke RS
lain disertai dengan alasan rujukan
4. Dokter dan atau perawat memberitahu dan menjelaskan ke RS lain beserta alas
an pasien dirujuk
5. Dokter melakukan inform consent kepada kelurga bahwa pasien akan dirujuk.
6. Dokter membuat surat rujukan
Dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang
berisikan antara lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga, nama
kabupaten/kota, nama pasien yang dirujuk, status jaminan kesehatanyang
dimiliki pasien baik pemerintah maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat
yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan
pengobatan, nama dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan pelayanan
serta keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.
7. Perawat melakukan tindakan medis (pemasangan infuse, pemberian injeksi dan
obatobatan sesuai instruksi dokter)
8. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, bila perlu ambulance lengkap
dengan peralatan penunjang hidup dan peralatan lainnya, obat dan bahan yang
diperlukan sesuai kebutuhan kondisi dan kasus pasien
9. Kalau memungkinkan, dokter atau perawat dapat menghubungi dokter atau
perawat di RS rujukan melalui telepon untuk penyampaian informasi dan untuk
mempersiapkan pasien
10. Pasien gawat ( dalam keadaan stabil) harus ditemani oleh dokter dan atau
perawat yang telah menguasai dan mampu melakukan teknik-teknik life saving
serta bertanggung jawab dalam melakukan observasi dan pemantauan
kegawatdaruratan pasien sampai ke RS rujukan. Petugas yang mengantar
melakukan serah terima pasien kepada petugas pada RS rujukan
 TENTANG PENDAMPINGAN PASIEN YANG DI RUJUK

1. Setelah melakukan pemeriksaan, dokter atau perawat IGD, akan menjelaskan

kepada keluarga pasien bahwa rujukan akan menggunakan jasa ambulance
Puskesmas dan perawat sebagai pendamping.
2. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu
mengawasi dan antisipasi kegawatdaruratan.
 Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving (sesuai kondisi
pasien ).
 Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit
perujuk.
 Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
 Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam
ambulance dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan
3. Pasien masuk IGD pengantar /keluarga pasien mendaftar ke pendaftaran ugd
4. Perawat IGD melakukan triase memeriksa kondisi pasien, IGD menerima status
pasien dari rekam medis
5. Perawat IGD melaporkan pada dokter jaga igd setelah melakukan triase
6. Paramedic dan dokter melakukan tindakan yang diperlukan sesuai SPM
emergency
7. Dokter menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan disetujui oleh
pasien/keluarga (inform consent)
8. Bila pasien menolak, pemeriksaan/Tindakan (medic,penunjang,r.inap) .
pasien/keluarga menandatangani surat penolakan.
9. Pasien tanpa pengantar dan dalam kondisi tidak sadar, dokter/paramedic berhak
melakukan tindakan penyelamatan bila terdapat kondisi yang mengancam jiwa
pasien.
10. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang, dokter membuat pengantar ke unit
terkait dan mengonfirmasi lewat telpon, pengambilan sampel laboratorium
dilakukan di ruang UGD, untuk pemeriksaan rontgen, petugas igd mengantarkan
pasien ke unit radiologi.
11. Dokter jaga IGD mencatat hasil pemeriksaan penunjang medic di dokumen RM
12. Dokter jaga IGD mencatat hasil pemeriksaan,diagnosis, dan terapi di lembar
emergency di dokumen RM, serta menuliskan resep, bila merupakan kasus
kepolisian/criminal dituliskan visum et repertum pada rekam medis atas
permintaan penyidik kepolisian.