INSTRUMEN SUPERVISI DAN MONITORING UKLIN SD

KORWILCAMDIKPORA KECAMATAN RAKIT

TAHUN AJARAN 2022/2023

NO Materi yang disupervisi dan Hasil/Keterangan

dimonitoring
1 2 3
A IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah Penyelenggara .............................................................

2. Pelaksanaan UKLIN Hari/Tgl : ......................................

Mata Pelajaran: ......................................
......................................
Waktu : ......................................
3. Jumlah Peserta Seluruhnya : L = ............ P = .............
Hadir : L = ............ P = .............
Tidak Hadir : L = ............ P = .............

B PENGATURAN TEMPAT
1. Denah gedung Ada / tidak ada
2. Denah tempat duduk Ada / tidak ada
3. Nomor meja Ada / tidak ada
4. Bangku/tempat duduk Ada / tidak ada
5. Gambar/peraga Dibalik/ditutup / biasa / dikeluarkan
6. Kebersihan Bersih / cukup / kurang
7. Penerangan Terang / cukup / kurang

C ADMINISTRASI
1. Daftar hadir peserta Ada / tidak ada
2. Daftar hadir panitia Ada / tidak ada
3. Daftar hadir pengawas Ada / tidak ada
4. Lembar supervisi/monitoring Ada / tidak ada
5. Jadwal UKLIN utama dan susulan Ada / tidak ada
6. Kartu peserta Ada / tidak ada
7. Berita acara penyelenggaraan Ada / tidak ada
8. Pembagian tugas panitia Ada / tidak ada
9. Tata tertib pengawas Ada / tidak ada
10. Tata tertib peserta Ada / tidak ada
11. Kode bel Ada / tidak ada
12. Berita acara serah terima soal Ada / tidak ada
13. Pakta Intergritas Ada / tidak ada
14. SK Penyelenggaraan Ada / tidak ada
15. POS UKLIN Ada / tidak ada

D NASKAH
1. Jumlah naskah Lebih / cukup / kurang
2. Kesalahan teks soal/ naskah Ada / tidak ada
3. Penyimpanan Di Sekolah
4. Pembuatan naskah Sekolah / KKG / Kabupaten

E PELAKSANAAN
1. Pengawas Silang penuh / silang / tidak silang
2. Ruang pengawas / panitia / sekretariat Ada / tidak ada
 3. Sumber dana a. KOMITE Rp ........................
b. BOS Rp ........................

F PERMASALAHAN
Permasalahan
a. ...............................................................................................................
...............................................................................................................
b. ...............................................................................................................
...............................................................................................................

Cara Mengatasi Masalah

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

G SARAN, USUL, DAN PENDAPAT

................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

H CATATAN
................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Rakit,
Kepala Sekolah Petugas Monitoring
Yang dimonitoring

…………………………………….. Subiarto, S.Pd.,M.Pd.,M.M

NIP. NIP. 19710917 199603 1 003
 INSTRUMEN SUPERVISI DAN MONITORING UKLIN SD
KORWILCAMDIKPORA KECAMATAN RAKIT
TAHUN AJARAN 2022/2023

NO Materi yang disupervisi dan Hasil/Keterangan

dimonitoring
1 2 3
A IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah Penyelenggara .............................................................

2. Pelaksanaan UKLIN Hari/Tgl : ......................................

Mata Pelajaran: ......................................
......................................
Waktu : ......................................
3. Jumlah Peserta Seluruhnya : L = ............ P = .............
Hadir : L = ............ P = .............
Tidak Hadir : L = ............ P = .............

B PENGATURAN TEMPAT
1. Denah gedung Ada / tidak ada
2. Denah tempat duduk Ada / tidak ada
3. Nomor meja Ada / tidak ada
4. Bangku/tempat duduk Ada / tidak ada
5. Gambar/peraga Dibalik/ditutup / biasa / dikeluarkan
6. Kebersihan Bersih / cukup / kurang
7. Penerangan Terang / cukup / kurang

C ADMINISTRASI
1. Daftar hadir peserta Ada / tidak ada
2. Daftar hadir panitia Ada / tidak ada
3. Daftar hadir pengawas Ada / tidak ada
4. Lembar supervisi/monitoring Ada / tidak ada
5. Jadwal UKLIN utama dan susulan Ada / tidak ada
6. Kartu peserta Ada / tidak ada
7. Berita acara penyelenggaraan Ada / tidak ada
8. Pembagian tugas panitia Ada / tidak ada
9. Tata tertib pengawas Ada / tidak ada
10. Tata tertib peserta Ada / tidak ada
11. Kode bel Ada / tidak ada
12. Berita acara serah terima soal Ada / tidak ada
13. Pakta Intergritas Ada / tidak ada
14. SK Penyelenggaraan Ada / tidak ada
15. POS UKLIN Ada / tidak ada

D NASKAH
1. Jumlah naskah Lebih / cukup / kurang
2. Kesalahan teks soal/ naskah Ada / tidak ada
3. Penyimpanan Di Sekolah
4. Pembuatan naskah Sekolah / KKG / Kabupaten

E PELAKSANAAN
1. Pengawas Silang penuh / silang / tidak silang
2. Ruang pengawas / panitia / sekretariat Ada / tidak ada
 3. Sumber dana a. KOMITE Rp ........................
b. BOS Rp ........................

F PERMASALAHAN
Permasalahan
a. ...............................................................................................................
...............................................................................................................
b. ...............................................................................................................
...............................................................................................................

Cara Mengatasi Masalah

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

G SARAN, USUL, DAN PENDAPAT

................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

H CATATAN
................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Rakit,
Kepala Sekolah Petugas Monitoring
Yang dimonitoring

…………………………………….. Fatmah Alfaizah, S.Pd.SD

NIP. NIP. 19690209 199310 2 001
 INSTRUMEN SUPERVISI DAN MONITORING UKLIN SD
KORWILCAMDIKPORA KECAMATAN RAKIT
TAHUN AJARAN 2022/2023

NO Materi yang disupervisi dan Hasil/Keterangan

dimonitoring
1 2 3
A IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah Penyelenggara .............................................................

2. Pelaksanaan UKLIN Hari/Tgl : ......................................

Mata Pelajaran: ......................................
......................................
Waktu : ......................................
3. Jumlah Peserta Seluruhnya : L = ............ P = .............
Hadir : L = ............ P = .............
Tidak Hadir : L = ............ P = .............

B PENGATURAN TEMPAT
1. Denah gedung Ada / tidak ada
2. Denah tempat duduk Ada / tidak ada
3. Nomor meja Ada / tidak ada
4. Bangku/tempat duduk Ada / tidak ada
5. Gambar/peraga Dibalik/ditutup / biasa / dikeluarkan
6. Kebersihan Bersih / cukup / kurang
7. Penerangan Terang / cukup / kurang

C ADMINISTRASI
1. Daftar hadir peserta Ada / tidak ada
2. Daftar hadir panitia Ada / tidak ada
3. Daftar hadir pengawas Ada / tidak ada
4. Lembar supervisi/monitoring Ada / tidak ada
5. Jadwal UKLIN utama dan susulan Ada / tidak ada
6. Kartu peserta Ada / tidak ada
7. Berita acara penyelenggaraan Ada / tidak ada
8. Pembagian tugas panitia Ada / tidak ada
9. Tata tertib pengawas Ada / tidak ada
10. Tata tertib peserta Ada / tidak ada
11. Kode bel Ada / tidak ada
12. Berita acara serah terima soal Ada / tidak ada
13. Pakta Intergritas Ada / tidak ada
14. SK Penyelenggaraan Ada / tidak ada
15. POS UKLIN Ada / tidak ada

D NASKAH
1. Jumlah naskah Lebih / cukup / kurang
2. Kesalahan teks soal/ naskah Ada / tidak ada
3. Penyimpanan Di Sekolah
4. Pembuatan naskah Sekolah / KKG / Kabupaten

E PELAKSANAAN
1. Pengawas Silang penuh / silang / tidak silang
2. Ruang pengawas / panitia / sekretariat Ada / tidak ada
 3. Sumber dana a. KOMITE Rp ........................
b. BOS Rp ........................

F PERMASALAHAN
Permasalahan
a. ...............................................................................................................
...............................................................................................................
b. ...............................................................................................................
...............................................................................................................

Cara Mengatasi Masalah

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

G SARAN, USUL, DAN PENDAPAT

................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

H CATATAN
................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Rakit,

Kepala Sekolah Petugas Monitoring

Yang dimonitoring

…………………………………….. K. Kristiana, S.Pd

NIP. NIP. 19650425 198508 2 003