2 * KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA < DAERAH BALI ‘i RESOR KOTA DENPASAR Nomor : 14-075715 Ji Gunung Sanghyang No. 110 Denpasar 60117, ae Mod SURAT KETERANGAN CATATAN KEP\ POLICE RECORD Nomor: SKCK/YANMAS/7.489/I1/2018/SAT INTELKAM iterangkan bersama ini bahwa ‘TRIAYU LESTARININGSIH PEREMPUAN Kebangsaan INDONESIA ‘Nationality Agama slam Religion ‘Tempat_ dan tal lahir BANYUWANGI, 19 SEPTEMBER 1993 Place and date of birth ‘Tempat tingaal sekerang JL P. ROTI GG. BANTENG NO. 8A DENPASAR Current address be Pekeriaan Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk Citizens cardinumber Nomor Paspor/KITAS/KITAP* PassporvKITAS/KITAP number Rumus sidk jan Fingerprints Formula solama ia berada di Indonesia 19 SEPTEMBER 1993 during his/her stay in Indonesia from ssampai dengan 23MARET 2018 fo Keterangan ini dibenkan berhubungan dengan permohonan This certificate is issued af the request fo the applicant ntuk keperluan/menuiu MELAMAR PEKERJAAN DI SWASTA, For the purpose Berlaku dar tanagal 23 MARET 2018 Valid from jampai dengan 23. SEPTEMBER 2018 To Dikeluarkan ot DENPASAR Issued in Pada tanagal 23 MARET 2018 an. KEPAYA KEPOLISIAN RESOR KOTA Z =] DENPASAR » ~[RASAT INTELKAM GDE ARYA WIBAWA, S.H., MM KOMISARIS POLISI NRP. 68080181 *) core yang tidak pert