Perihal : Permohonan SIP Bindan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu pintu
(DPMPTSP)
Komplek PEMDA
Jl. Raya Soreang Km 17 Bandung
Di
Bandung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Indah Rimayudha

Alamat Rumah : Kp. Babakan Cianjur Rt.08 rw.21 desa. Sukamanah
Kec. Pangalengan Kab. Bandung
Tempat/Tgl Lahir : Sumedang, 23 November 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akademi Kebidanan Ar Rahmah Bandung
Tahun Lulus : 2011
Praktik Sebagai : Bidan
Anggota Profesi : Ya / Tidak (lingkari salah satu)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) yang ke I, II, III * yang
berlokasi di :

Tempat Praktik Ke II : Bidan Praktek Mandiri

Alamat Praktik ke II Kp babakan Cianjur RT / RW 008/021
Kelurahan Sukamanah Kecamatan Pangalengan
Kab / Kota * Bandung
Telepon / HP 0812.1447.5670
Hari Praktik Senin s.d Minggu
Jam Praktik : Pagi Jam 08.00 s/d 12.00
Siang Jam 14.00 s/d Selesai

Demikian permohonan ini dibuat, terima kasih atas perhatian yang diberikan.

Bandung, 3 April 2023

(Indah Rimayudha)

*) Mohon memberikan lingkaran pada SIP yang ke I, II, III