SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: | Nama 2 Recky Kurniawan Tempat dan Tanggal Lahir :—-Sukaraja, 12 Mei 1993 Agama 2 Islam Pendidikan Terakhir > SMA Alamat : Desa Sukaraja Kec Tetap Kab Kaur Prov Bengkulu Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 4, Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adit lainnya secara melawan hukum. 2. Tidak pernah terlibat dalam jaringan ataupun sindikat peredaran gelap narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya. Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut secara pidana maupun perdata, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Kaur, 14 Juli 2021 Yang membuat pernyataan, Saksi, > 1. Orang Tua / Wali / Anggota keluarga yang telah dewasa.”) : Syamsidir fle 2. Ketua RT / Ketua RW / Perangkat Desa / Kelurahan tempat domisili*) : Redo Saputrall Catatan *) Saksi minimal 2 orang, dan masing-masing pihak bisa dipilih salah satunya untuk ikut menandatanganinya.