SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO SST-REG-F005

ELABORO ING. SST

REVISO CSST
REGISTRO OBLIGATORIOS VERSION 001
FECHA 18-05-2022

SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR:
RAZON SOCIAL
SEGURCITY SAC
HORA DE INSPECCION
FECHA DE INSPECCION
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PARA ACCIDENTES E INCIDENTES PELIGROSOS
RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA N° DE TRABAJADORES EN EL
Provincia) CENTRO LABORAL
20601904137 Av. San Luis Nro. 2076 Int. 304, San Borja, OBRA: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE
Lima SEGURIDAD CIUDADANA EN EL DISTRITO DE CAYMA,
PROVINCIA DE AREQUIPA – REGIÓN AREQUPA”
TIPO DE INSPECCION MARCAR CON (X)
PLANEADA NO PLANEADA OTRA AREA INSPECCIONADA

MARCAR SI ES INSPECCION POR UN ACCIDENTE O INCIDENTE (X)

ACCIDENTE MORTAL ACCIDENTE INCAPACITANTE INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTES LEVES VARIOS

OBJETIVO DE LA INSPECCION

INDICAR LOS NOMBRES DE LOS QUE PARTICIPARON EN LA INSPECCION

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCION

(Recrear con fotos a las personas involucradas, la escena del entorno, la maquinaria, las herramientas, los materiales)
DESCRIPCION PLAN DE ACCION EJECUTADO POR EL JEFE DE AREA DONDE SE
DE LA CAUSA REALIZO LA INSPECCION
( escena, maquinaria,
MEDIDAS CORRECTIVAS FECHA ESTADO NOMBRE Y FIRMA
herramientas, materiales) RECREACIÓN DE LA DESCRIPCION CON FOTOGRAFÍA LIMITE DE (pendiente, RESPONSABLE
CORRECCION realizado, en
ejecución)
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REGISTRO OBLIGATORIOS VERSION 001
FECHA 18-05-2022

VERIFICAR: IPER, PROCEDIMIENTOS, AVISOS, SEÑALETICA SI ESTAN DEACUERDO A LO INSPECCIONADO

CONCLUSIONES POR QUIEN INSPECCIONO RECOMENDACIONES DE QUIEN INSPECCIONO

ADJUNTAR : Lista de verificación

RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE: CARGO: FIRMA: FIRMA:

EN CASO DE ACCIDENTE MORTAL O GRAVE O INCIDENTE PELIGROSO DERIVARLO AL COMITÉ O SUPERVISOR DE SST
Adjuntar evidencia de realización de medida correctiva (fotos, registros, etc.)