KUISIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM )

PADA UNIT LAYANAN UPTD. PUSKESMAS KUTA II KABUPATEN BADUNG

Tanggal Survei : Umur :

I. PROFIL RESPONDEN

Jenis Kelamin : Lk Pr

Pendidikan : SD SMP SMA SI S2

Pekerjaan : PNS TNI /Polri Pgw Swasta Wiraswasta Lainnya

Jenis Layanan : Loket Poli Umum UGD Poli KIA Poli Gigi

P. Asoka R. Farmasi Laboratorium

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

( Lingkari kode hurup sesuai jawaban responden )
P
P *)
*)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang 6.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan kompetensi / kemampuan petugas dalam
dengan jenis pelayanannya. 1 memberikan pelayanan. 1
a. Tidak sesuai. 2 a. Tidak kompeten. 2
3
b. Kurang sesuai. 3 b. Kurang kompeten.
4
c. Sesuai. 4 c. Kompeten.
d. Sangat sesuai. d. Sangat kompeten.
2. Bagaimana pemahaman Saudara 7.Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kemudahan prosedur prilaku petugas dalam pelayanan terkait
pelayanan di unit ini. 1 kesopanan dan keramahan. 1
a. Tidak mudah. 2 a. Tidak sopan dan ramah. 2
3
b. Kurang mudah. 3 b. Kurang sopan dan ramah.
4
c. Mudah. 4 c. Sopan dan ramah.
d. Sangat mudah. d. Sangat sopan dan ramah.
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kecepatan waktu dalam pemberian kualitas sarana dan prasarana
pelayanan. 1 a. Buruk 1
a. Tidak cepat. 2 b. Cukup 2
3
b. Kurang cepat. 3 c. Baik
4
c. Cepat. 4 d. sangat baik
d. Sangat cepat.
4.Bagaimana pendapat Saudara tentang 9.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kewajaran biaya / tarif dalam Penanganan Pengaduan pengguna
pelayanan. 1 layanan
a. Sangat mahal 2 a. Tidak ada 1
2
b. Cukup mahal 3 b. Ada tetapi tidak berfungsi
3
c. Murah 4 c. Berfungsi kurang maksimal 4
d. Gratis d. Dikelola dengan baik
5.Bagaimana pendapat Saudara tentang
Bagaimana pendapat saudara mengenai pelayanan yang
kesesuaian produk pelayanan antara 1 kami berikan di masing-masing unit pelayanan :
yang tercantum dalam standar 2
1. Loket a. Puas b. Tidak puas
pelayanan dengan hasil yang diberikan 3
4 2. Poli..... a. Puas b. Tidak puas
a. Tidak sesuai. 3. Apotek a. Puas b. Tidak puas
b. Kurang sesuai. 4. Lab a. Puas b. Tidak puas
c. Sesuai. 5. Pustu a. Puas b. Tidak puas
d. Sangat sesuai.

Mohon tuliskan masukan dan saran saudara untuk perbaikan mutu pelayanan kami :

....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 LAMPIRAN