FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Uswatun Hasanah

Tempat Praktek : Flamboyan 2
Tanggal Praktek : 26 Desember 2022

A. IDENTITAS ANAK DAN KELUARGA

1. Identitas Anak
Nama/Inisial : An. R
Tempat/tg lahir : Serang, 02-07-2021
Usia : 1 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin :P/L*
Anak ke / dari : ( 5 ) / ( 5 bersaudara)
Alamat : Link Batok Bali, Serang, Kota Serang
Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2022
Diagnosa Medis : Morbili

2. Identitas Keluarga (Penanggung jawab)

Nama Ayah / Ibu : Tn. M / Ny. B
Usia Ayah / Ibu : 43 tahun / 37 tahun
Pendidikan Ayah / Ibu : SLTA / SLTP
Pekerjaan Ayah / Ibu : Buruh / IRT
Agama Ayah / Ibu : Islam
Suku bangsa Ayah / Ibu : Indonesia / Indonesia

B. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan anaknya demam disertai muncul ruam-
ruam.
C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit saat ini

Orangtua pasien mengatakan pasien demamnya naik turun,

muncul ruam-ruam merah di sekujur tubuhnya disertai batuk
berdahak. Anak sering kali menggaruk tubuhnya karena dirasa
gatal dan sangat mengganggu, tidak ada mual dan muntah.

2. Riwayat Kesehatan masa lalu

a. Medis : Tidak ada
b. Pembedahan : Tidak ada
c. Alergi : Tidak ada
d. Riwayat Reproduksi
1) Pre Natal
Usia ibu saat hamil : 36 tahun
Usia Gestasi : 37 minggu
GPA : G5P5A0
Frekuensi ANC : 6 kali
Keluhan saat hamil : lemah dan sering sakit
Jamu / Obat yang digunakan : Tidak ada
Kebiasaan selama hamil : Beres-beres rumah

2) Intra Natal
Jenis persalinan : Normal ( √ ), SC ( ), V/F ( )
Indikasi tindakan partus : Tidak ada
Tempat persalinan : RS/Rumah bersalin ( √ ), Rumah ( )
Penolong persalinan : Bidan (√ ), Dokter OB( ), Paraji ( )
Penyulit Persalinan : ada ( ) / tidk ada ( √ )
3) Post Natal
APGAR Score : Tidak terkaji
PB dan BB : 49 cm / 3400 gram
LK dan LD : 27 cm / 34 cm
Mekonium dalam 24 jam : ya ( √ ) / tidak ( - )
Urinasi dalam 24 jam : ya ( √ ) / tidak ( - )
 Lama pemberian ASI Ekslusif : sampai 2 tahun
Usia diberikan PMT : 8 bulan
Masalah pada bayi : Tidak ada

3. Riwayat keluarga
Keluarga memiliki penyakit yang sama : ya ( - ) / tidak (√)
Penyakit yang diturunkan : Ada ( - ) / Tidak ada ( √ )
Jenis penyakit (bila ada) : tidak ada

Genogram (3 generasi )

D. KONSERVASI ENERGI
1. Nutrisi
1) Makan
a. Jenis makanan : Nasi, Sayur, Lauk
b. Frekuensi makan : 3x sehari sebelum sakit, ketika
sakit sulit makan
c. Porsi makan : sedikit
d. Makanan yang disukai/tdk disukai : Biskuit / Roti
e. Alergi makanan : Tidak ada
2) Minum
a. Jenis minuman : Air putih
b. Jumlah asupan minum : ± 1 liter
c. Minumam yang disukai/tdk disukai : -
3) BB / TB : 9 kg / 81 cm
4) LILA : 78 cm
5) Kulit
 2. Eliminasi
a. BAK
BAK pasien normal ± 5x ke kamar mandi dalam sehari,
warna urine kuning jernih, bau khas, tidak ada keluhan
b. BAB
Pasien mengalami Diare lebih dari 3x sehari dengan
konsistensi cair
c. AnoGenitalia
-

3. Istirahat dan Tidur

Pasien istirahat dan tidur nyenyak di malam hari, tetapi
pasien sulit tidur di siang hari karena demam yang tinggi.
4. Aktifitas bermain, olah raga dan rekreasi
Sebelum masuk rumah sakit pasien lebih suka bermain
bola dan mobil-mobilan bersama kakaknya. Tetapi selama
dirumah sakit, aktivitas pasien hanya tidur dikamar rawat
inap, pasien lebih banyak menghabiskan waktunya di
kamar dan di gendong oleh ibunya.
5. Kebersihan diri
Pasien belum mandi selama di RS, pasien hanya
mengganti pakaian 1x/hari

6. KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTURAL

1. Pertahanan tubuh
1) Imunisasi : Lengkap ( ), tidak lengkap ( √ )

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian

1. BGC
2. Hepatitis B 1,2,3
3. DPT 1,2,3
4. Polio 1,2,3,4
5. Campak Belum diberikan
2. Struktur fisik
1) Penampilan Umum
a) Tingkat Kesadaran : compos mentis, GCS 15
b) Postur tubuh : normal

2) Pengukuran Antropometri
a) LD : tidak terkaji
b) LK : 49 cm
c) PB : 81 cm
d) BB : 9 Kg

3) Pengkajian Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : - mmHg
b) Suhu : 37,3oC
c) Nadi : 120x / menit
d) Respirasi : 35x / menit

4) Struktur fisik
a) Kepala
Normal, simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan,
tidak ada pembengkakan, terdapat ruam merah
diseluruh wajah.

b) Rambut
Pertumbuhan rambut merata, rambut lebat, sedikit
kotor

c) Leher
Simetris, tidak ada benjolan di leher, tidak ada
peningkatan JVP, pergerakan leher normal,
terdapat ruam merah di sekujur leher
d) Mulut dan Faring
Mukosa bibir kering, batuk-batuk, mulut kotor,
tidak ada karises gigi
 e) Mata
Simetris, reflek pupil normal, tidak strabismus,
penglihatan normal, konjungtiva ananemis, sklera
anikterik
f) Hidung
Simetris, penciuman normal, tidak ada pernapasan
cuping hidung
g) Telinga
Simetris, pendengaran normal, tidak ada
pembengkakan di belakang tulang telinga
h) Toraks, jantung dan paru
Irama jantung dulness, suara paru irreguler terdapat
terdengan suara ronkhi, terlihat sesak
i) Payudara dan Aksila
Payudara simetris, tidak ada benjolan, aksila
simetris, akral panas
j) Abdomen
Bentuk cembung, bising usus 12x/menit, terasa
panas, terdapat ruam merah di seluruh abdomen,
akral panas
k) Ekstremitas
Atas : terpasang infus, simetris, tidak ada luka,
turgor baik, akral panas, terdapat ruam merah di
seluruh ekstremitas atas
Bawah : simetris, tidak ada luka, turgor panas,
tidak terdapat ruam merah di ekstremitas bawah
l) Genitalia
Normal

7. KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL

a. Temperamen : ..................................................................
b. Respon hospitalisas :..........................................................
c. Menyatakan keinginan : ......................................................
d. Mengatasi masalah : .........................................................
 e. Kemampuan menyelesaikan tugas : .................................
f. Keyakinan untuk sembuh : ...............................................
g. Riwayat Perkembangan (Kemandirian dan bergaul ,
kemampuan motorik halus, motorik kasar, kemampuan
bahasa : ................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............

8. KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL (Pengasuh,

hubungan dengan keluarga, saudara kandung, hubungan
dengan teman, lingkungan rumah dan pengambilan
keputusan) ................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...............
9. Peneriksaan Diagnostik
Tanggal Nama Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan Hasil Lab
24/12/2 Hematologi
2 Hematologi rutin
- Hemoglobin 10.5 10.8-12.8g/dL Menurun
- Hematokrit 31 35.0-43.0 % Menurun
- Lekosit 6.500 6.000-17.000/uL Normal
- Trombosit 365.000 217000- Normal
497000/uL
22/12/2 - Lekosit 0-4 0-2 /LPB Meningkat
2 - Eritrosit 0-1 Negatif /LPB Normal
- Makrofag Negatif Negatif Normal
- Sisa makanan Positif Positif / LPB Normal
- Telur cacing Negatif Negatif Normal
- Amuba Negatif Negatif / LPB Normal
 - Amilum Pos/+ Negatif Normal
- Lemak Positif Negatif / LPB Normal
- Lain-lain Negatif Negatif Normal

10. Terapi yang di peroleh

 IVFD 2A 900 cc/24 jam
 Infus Paracetamol 3x100mg
 Inj. Ondancentron 3x1mg
 Ambroxol tab 3x4.5 mg
 Getamicin 2x20 mg
 Vit A 200.000 IU
 Salbutamon 3x0,8 mg

Serang, 26 Desember 2022

Pemeriksa,

Uswatun Hasanah

Prioritas Masalah keperawatan

1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. ...................................................................................................
4. ...................................................................................................
5. ...............................................................................................
6. ...................................................................................................
7. ...................................................................................................
8. ...............................................................................................
9. ...................................................................................................
10. ...............................................................................................

II. ANALISA DATA

MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI AKTIVITAS

KEPERAWA DAN
TAN KRITERI
A HASIL
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : Nama Pasien : An.
Nama Mahasiswa : Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin :
Nama Dokter : No. Rekam Medis:

TGL/ Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

JAM KEP KEPERAWATAN (SOAP)