NAMA FASKES :

Bulan :

NO NAMA LENGKAP NIK L/P TGL LAHIR NAMA IBU

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

18

NB : Mohon kolom antigen vaksin disi dengan tanggal imunisasi

 REGISTER IMUNISASI / PEMANTAUAN IMUNISASI

ALAMAT
NIK IBU NO HP DPT/HB
ALAMAT KEL RT RW HB0 BCG
1
 TANGGAL IMUNISASI BUMI
DPT/HB/HIB PCV POLIO IPV MR IPV BOOSTER
IDL
2 3 1 2 1 2 3 4 1 1 2 DPT/HIB/HB MR PCV T1
BUMIL/WUS/CATEN
STATUS
T2 T3 T4 T5
 LAPORAN BULAN
BULAN…...

Nama Faskes :

BAYI
NO HASIL VAKSINASI HB 0 HB 0 DPT-HB-HIB PCV PCV
BCG
< 24 Jam 1 - 7 hari 1 2 3 1 2 1
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 BALEKAMBANG

2 BATU AMPAR

3 TENGAH

4 DUKUH

5 KRAMAT JATI

6 CILILITAN

7 CAWANG

8 LUAR WILAYAH

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
 BULANAN HASIL VAKSINASI
LAN…...........................2023

HASIL IMUNISASI
BADUTA BUMIL/WUS/C

POLIO IPV MR IPV PCV DPT-HB-HIB MR STATUS

IDL
2 3 4 1 1 2 3/Booster 4/Booster 4/Booster
T1 T2
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BUMIL/WUS/CATEN
STATUS

T3 T4 T5

0 0 0