PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD SEJIRAN SETASON
Alamat : Jl Kadur Dalam, Desa Belo Laut Muntok, Bangka Barat
Email : rsud.sejiransetason@ymail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : BAST.ADM.HP/092/BLUD/PAKET/1.2.1.1/2019

Pada hari ini Senin, tanggal Enam bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (06-05-2019), telah dilakukan pemeriksaan
terhadap pekerjaan yang dilaksanakan pada :
Nama : Rendy Aresta, S.Farm, Apt.
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Rumah Sakit Sejiran Setason Kabupaten Bangka Barat drg. Yudi
Wijaya, Sp.B.M Nomor : 188.43/687/1.02.02/2019 tanggal Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (01-05-2019)
tentang Penunjukan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Anggaran BLUD RSUD Sejiran Setason Kabupaten Bangka Barat
Tahun Anggaran 2019 Pada Kegiatan Belanja Paket/Pengiriman sebagaimana dimaksud ini telah dikerjakan oleh :

Dengan ini menyatakan telah melakukan pemeriksaan administrasi terhadap pekerjaan yang dilaksanakan oleh :
Nama : Angkasa Travelindo
Alamat : Muntok

Sebagai realisasi order Pejabat Pembuat Komitmen Eka Arianto.Amd Nomor:424/ORD/BLUD/1.2.1.1/2019 Tanggal Tiga
bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (03-05-2019), atas pekerjaan Belanja Paket/Pengiriman.
Pengadaan Belanja Paket/Pengiriman .dengan administrasi sebagai berikut:

No. Nama Berkas Kelengkapan Administrasi Kesesuaian Administrasi

1. Kwitansi
2 Nota
3 Order

4 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari

5 Penyedia-PPK

6 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari

PPK-KPA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Rendy Aresta, S.Farm, Apt.

NIP. 19880310 201403 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD SEJIRAN SETASON
Alamat : Jl Kadur Dalam, Desa Belo Laut Muntok, Bangka Barat
Email : rsud.sejiransetason@ymail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : BA.PHP/092/PPK-BLUD/PAKET/1.2.1.1/2019

Pada hari ini Senin, tanggal Enam bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (06-05-2019), telah dilakukan pemeriksaan terhadap
pekerjaan yang dilaksanakan pada :

Nama Toko : Angkasa Travelindo

Alamat : Muntok

Yaitu atas hasil kegiatan : Belanja Paket/Pengiriman

Berdasarkan Order
Nomor : 424/ORD/BLUD/1.2.1.1/2019
Tanggal : 03 Mei 2019
Instansi : RSUD Sejiran Setason, Muntok, Kabupaten Bangka Barat
Harga : Rp. 100.000,-
: (Seratus Ribu Rupiah).

Kami berpendapat sebagai berikut :

1 Bahwa pekerjaan yang dilaksanakan oleh rekanan berdasarkan pemeriksaan di lapangan dan hasilnya bernilai 100% dengan
perincian terlampir yang pelaksanaannya telah sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di dalam Realisasi order

2 Bahwa hingga saat Berita Acara dibuat, kepada rekanan belum pernah dilakukan pembayaran.
3
Bahwa dengan berita acara ini kepada rekanan dapat dibayar 100% dari harga yaitu sebesar Rp. 100.000,- (Seratus Ribu
Rupiah).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muntok, 06 Mei 2019

Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Sejiran Setason

Eka Arianto, Amd

NIP 19850605 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD SEJIRAN SETASON
Alamat : Jl Kadur Dalam, Desa Belo Laut Muntok, Bangka Barat
Email : rsud.sejiransetason@ymail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : BAST.HP-PPK/092/PPK-BLUD/PAKET/1.2.1.1/2019

Pada hari ini Senin, tanggal Enam bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (06-05-2019), telah dilakukan pemeriksaan terhadap pekerjaan yang
dilaksanakan pada :

1. Nama : Eka Arianto, A.Md

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : RSUD Sejiran Setason, Jl. Kadur Dalam, Desa Belo Laut, Kecamatan Muntok
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Angkasa Travelindo

Alamat : Muntok
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Berdasarkan Order Pejabat Pembuat Komitmen Eka Arianto.Amd Nomor:424/ORD/BLUD/1.2.1.1/2019 Tanggal Tiga bulan Mei Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (03-05-2019),dengan ini Pihak Pertama menyatakan telah menerima dari Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah menyerahkan
kepada Pihak Pertama berupa hasil pekerjaan Belanja Paket /Pengiriman pada Rumah Sakit Dalam keadaan baik, cukup dan lengkap dengan keterangan
sebagai berikut :

NILAI PEKERJAAN :
Harga Satuan
No. Nomor Resi Jumlah Satuan Terkecil Total Harga
Terkecil

1 Sampel Lab Patologi Anatomi- 05 Mei 1 kali 100,000 100000

Jumlah Rp 100,000.00
Pembulatan Rp 100,000.00
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pejabat Pembuat Komitmen Angkasa Travelindo

Eka Arianto, Amd

NIP 19850605 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD SEJIRAN SETASON
Alamat : Jl Kadur Dalam, Desa Belo Laut Muntok, Bangka Barat
Email : rsud.sejiransetason@ymail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : BAST.HP-PPK.KPA/092/PPK-BLUD/PAKET/1.2.1.1/2019

Pada hari ini Senin, tanggal Enam bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (06-05-2019), telah dilakukan pemeriksaan terhadap pekerjaan
yang dilaksanakan pada :
1. Nama : Eka Arianto, A.Md
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : RSUD Sejiran Setason, Jl. Kadur Dalam, Desa Belo Laut, Kecamatan Muntok
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : dr. Ratnosoppi

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : RSUD Sejiran Setason, Jl. Kadur Dalam, Desa Belo Laut, Kecamatan Muntok
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Berdasarkan Order Pejabat Pembuat Komitmen Eka Arianto.Amd Nomor:424/ORD/BLUD/1.2.1.1/2019 Tanggal Tiga bulan Mei Tahun Dua
Ribu Sembilan Belas (03-05-2019), dan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : BA.PHP/092/PPK-BLUD/PAKET/1.2.1.1/2019
Tanggal 06 Mei 2019, dengan ini Pihak Pertama menyatakan telah menyerahkan kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah
menerima dari Pihak Pertama berupa hasil pekerjaan Belanja Paket/Pengiriman pada Rumah Sakit Dalam keadaan baik, cukup dan
lengkap dengan keterangan sebagai berikut :

NILAI PEKERJAAN :
Harga Satuan
No. Nomor Resi Jumlah Satuan Terkecil Total Harga
Terkecil

1 Sampel Lab Patologi Anatomi- 05 Mei 1 kali 100,000 Rp 100,000.00

Jumlah Rp 100,000.00
Pembulatan Rp 100,000.00
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran

Eka Arianto, Amd dr. Ratnosoppi

NIP 19850605 201001 1 017 NIP. 19810316 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD SEJIRAN SETASON
Alamat : Jl Kadur Dalam, Desa Belo Laut Muntok, Bangka Barat
Email : rsud.sejiransetason@ymail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : BAST.HP-KPA.KPB/092/PPK-BLUD/PAKET/1.2.1.1/2019

Pada hari ini Senin, tanggal Enam bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (06-05-2019), telah dilakukan pemeriksaan terhadap
pekerjaan yang dilaksanakan pada :
1. Nama : dr. Ratnosoppi
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : RSUD Sejiran Setason, Jl. Kadur Dalam, Desa Belo Laut, Kecamatan Muntok
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : dr. Ratnosoppi

Jabatan : Kuasa Pengguna Barang
Alamat : RSUD Sejiran Setason, Jl. Kadur Dalam, Desa Belo Laut, Kecamatan Muntok
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Berdasarkan Order Pejabat Pembuat Komitmen Eka Arianto.Amd Nomor: 424/ORD/BLUD/1.2.1.1/2019 Tanggal Enam bulan Mei Tahun
Dua Ribu Sembilan Belas (06-05-2019), dan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : BA.PHP/092/PPK-BLUD/PAKET/1.2.1.1/2019
Tanggal 03 Mei 2019, dengan ini Pihak Pertama menyatakan telah menyerahkan kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah
menerima dari Pihak Pertama berupa hasil pekerjaan Belanja Paket/Pengiriman pada Rumah Sakit Dalam keadaan baik, cukup dan lengkap
dengan keterangan sebagai berikut :

NILAI PEKERJAAN :

No. Nomor Resi Jumlah Satuan Terkecil Harga Satuan Total Harga
Terkecil
1 Sampel Lab Patologi Anatomi- 05 Mei 1 kali 100,000 100000
Jumlah Rp 100,000.00
Pembulatan Rp 100,000.00
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Barang

dr. Ratnosoppi dr. Ratnosoppi

NIP. 19810316 200804 1 001 NIP. 19810316 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD SEJIRAN SETASON
Alamat : Jl Kadur Dalam, Desa Belo Laut Muntok, Bangka Barat
Email : rsud.sejiransetason@ymail.com

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : BAST.HP-KPB.PB/092/PPK-BLUD/PAKETI/1.2.1.1/2019

Pada hari ini Senin, tanggal Enam bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (06-05-2019), telah dilakukan pemeriksaan terhadap pekerjaan
yang dilaksanakan pada :

1. Nama : dr. Ratnosoppi

Jabatan : Kuasa Pengguna Barang selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : RSUD Sejiran Setason, Jl. Kadur Dalam, Desa Belo Laut, Kecamatan Muntok
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Eko Trisno, A.Md.

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : RSUD Sejiran Setason, Jl. Kadur Dalam, Desa Belo Laut, Kecamatan Muntok
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Berdasarkan realisasi Order Pejabat Pembuat Komitmen Eka Arianto.AmdNomor:424/ORD/BLUD/1.2.1.1/2019 Tanggal Tiga bulan Mei Tahun
Dua Ribu Sembilan Belas (03-05-2019), dan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : BA.PHP/092/PPK-BLUD/PAKET/1.2.1.1/2019
Tanggal 06 Mei 2019, dengan ini Pihak Pertama menyatakan telah menyerahkan kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah
menerima dari Pihak Pertama berupa hasil pekerjaan Belanja Paket/Pengiriman pada Rumah Sakit Dalam keadaan baik, cukup dan lengkap
dengan keterangan sebagai berikut :

NILAI PEKERJAAN :
Harga Satuan
No. Nomor Resi Jumlah Satuan Terkecil Total Harga
Terkecil

1 Sampel Lab Patologi Anatomi- 05 Mei 1 kali 100,000 100000

Jumlah Rp 100,000.00
Pembulatan Rp 100,000.00
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Kuasa Pengguna Barang selaku Kuasa Pengurus Barang
Pengguna Anggaran

dr. Ratnosoppi Eko Trisno, A.Md.

NIP. 19810316 200804 1 001 NIP. 19840102 200903 1 002