DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KOTA LANGSA
SEKOLAH DASAR NEGERI LHOK BANIE
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jln. Prof. A. Majid Ibrahim Lrg. Pendidikan, Gp. Lhok Banie email : sdnlhokbanie21@gmail.com

Nomor : 421.2/055/SDN-LB/III/2023 Kepada Yth,

Lampiran :- Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Perihal : Permohonan Izin Rekreasi Kota Langsa
Siswa Di,-
Tempat

Dengan Hormat.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKA MAWAR SARI, S.Pd

Nip : 19831027 200504 2 001

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SD Negeri Lhok Banie

Dengan ini kami meminta ijin kepada Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Langsa tentang

pelaksanaan kegiatan rekreasi siswa kelas III, IV, V dan VI yang akan kami laksanakan pada hari

sabtu, 18 Maret 2023 bertempat di Kolam Renang Virta Tirta Raya Langsa. Keberangkatan peserta

menggunakan kenderaan roda empat. Adapun data peserta yang mengikuti rekreasi terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas izin yang di berikan kami mengucapkan terima kasih.

Langsa, 15 Maret 2023

Kepala SD Negeri Lhok Banie

EKA MAWAR SARI, S.Pd

NIP. 19831027 200504 2 001
 Lampiran Surat
Nomor : 421.2/055/SDN-LB/III/2023
Perihal : Permohonan Izin Rekreasi Siswa

DATA SISWA YANG MENGIKUTI KEGIATAN REKREASI

NO NAMA KELAS ALAMAT

1 NAILA ULFA III Lhok Banie

2 ELGHA REZQIA AYUNDA III Lhok Banie

3 M. RAHEL RADITYA III Lhok Banie

4 KHAIRUNNISA III Lhok Banie

5 CUT RINDU NADIA III Lhok Banie

6 ABIZAR AL-GHIFARI III Lhok Banie

7 AISYAH AQILLAH III Lhok Banie

8 SYAUQI AZMI III Lhok Banie

9 MUHAMMAD ARRAFI III Lhok Banie

10 MUHAMMAD ISAN III Lhok Banie

11 AL SAUFI PRATAMA IV Paya Bujuk Seulemak

12 ELVINDA SARI IV Seulalah

13 NISWATUL ASKIA IV Lhok Banie

14 PUTRI HUMAIRA IV Lhok Banie

15 HAFIS MAULANA IV Lhok Banie

16 ZAINATUL HUSNA IV Lhok Banie

17 M. RISKI IV Lhok Banie

18 TENGKU UWIS IV Lhok Banie

19 MUHAMMAD AKBAR V Lhok Banie

20 NUR AULIA SARAH V Lhok Banie

21 M. KHAIRUL AZMI V Lhok Banie

22 NOVAL ATZMI V Lhok Banie

23 AHMAD FAUZAN V Simpang Lhee

24 LAILA TURSINA V Lhok Banie

25 SALSABILA V Lhok Banie

26 HAIKAL AL FARIZI V Lhok Banie

27 M. IRFAN V Lhok Banie

27 ALYA SAFITRI VI Lhok Banie

28 KHAIRUL FATA VI Lhok Banie

29 LAYLA THURSINA VI Lhok Banie

30 M. RAJU LUFI VI Simpang Lhee

31 M. RAYHAN SAPUTRA VI Lhok Banie

32 M. YURBI VI Lhok Banie

33 MUHAMMAD KHAUFAR VI Lhok Banie

34 MUHAMMAD SUBKI VI Lhok Banie

35 NAZURA PUTRI VI Lhok Banie

36 NISA UL HUSNA VI Lhok Banie

37 PUTRI AURELIA VI Seulalah

38 RAFISA VI Lhok Banie

39 RESTU SANJAYA VI Lhok Banie

40 SHAFARI RAZAK VI Lhok Banie

Guru Kelas VI : Nursiyah, S.Pd Guru Kelas IV : Khairiah, S.Pd
Nip : 19651215 198510 2001 Nip :-
Ttd : Ttd :

Guru Kelas V : Nurjani, S.Pd Guru Kelas III : Sutrisnawati, S.Pd

Nip : 19701231 200701 2 047 Nip : 19720412 199305 2 002
Ttd : Ttd :

Langsa, 15 Maret 2023

Mengetahui,
Kepala SD Negeri Lhok Banie

EKA MAWAR SARI, S.Pd

Nip. 19831027 200504 2 001