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JUD.

Bihor
LOC. Oradea
DATA…………………………………
UNITATEA SANITARA CMI Dr. Vîntu Roxana-Dana

FISA DE TRATAMENT STOMATOLOGIC NR. …………………….

Numele si prenumele: ..................................................................................................................


Data nasterii: ................................................................................................................................
Domiciliul: ...................................................................................................................................
Telefon: ........................................................................................................................................
Profesie: ......................................................C.N.P……………………………………………....

Antecedente heredo-
colaterale: .....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..................

 Antecedente
personale: .....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
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Alergii:..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Tratamente
urmate: .........................................................................................................................................
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Examen dento-parodontal: Examenul mucoasei


bucale: ..........................................................................................................................................
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Diagnostice....................................................................................................................................
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Plan de
tratament: .....................................................................................................................................
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Ședinte de tratament

DATA MANOPERA

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