KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

: FR–PRS-076
Kode Dokumen
Revisi :0

BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(PKM)

Pada hari ini: Kamis, Tanggal: 15 Januari 2021, Jam: 10.15

bertempat di ruang B3.8.2 telah dilaksanakan kegiatan Ujian
Pengabdian Kepada Masyarakat PKM, mahasiswa sbb:
1. Nama : RAKA SURYA PRASETIA
2. NIM : 361741333025
3. Prog. Studi : TEKNOLOGI PENGOLAHAN HASIL TERNAK
4. Judul : PENGEMASAN DAN PELABELAN PADA PRODUK
MASKER WAJAH KEFIR DENGAN PENAMBAHAN
ARANG AKTIF.
Dan yang bersangkutan telah dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Banyuwangi, 15 Januari 2021

Dosen Pembimbing,

Anis Usfah Prastujati, S.Pt.,M.Si

NIP. 198904022019032013

KETERANGAN :
Form ini sebagai syarat
Pendaftaran Pra
Yudisium
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI
: FR–PRS-076
Kode Dokumen
Revisi :0

BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(PKM)
Pada hari ini: Kamis, Tanggal: 15 Januari 2021, Jam: 10.15
bertempat di B3.8.2 telah dilaksanakan kegiatan Ujian Pengabdian
Kepada Masyarakat, mahasiswa sbb:
4. Nama : RAKA SURYA PRASETIA
5. NIM : 361741333025
6. Prog. Studi : TEKNOLOGI PENGOLAHAN HASIL TERNAK
7. Judul : PENGEMASAN DAN PELABELAN PADA PRODUK
MASKER WAJAH KEFIR DENGAN PENAMBAHAN
ARANG AKTIF.
Dan yang bersangkutan telah dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Banyuwangi, 15 Januari 2021

Dosen Penguji,

Trias Ayu Laksanwati, S.T., M.T.

NIP. 2019.36.232

KETERANGAN :
Form ini sebagai syarat
Pendaftaran Pra
Yudisium
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

: FR–PRS-078
Revisi :0

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

(PKM)

Nama Mahasiswa : RAKA SURYA PRASETIA

NIM : 361741333025
Program Studi : TEKNOLOGI PENGOLAHAN HASIL TERNAK
Lokasi PKM : DESA GINTANGAN
Judul Laporan PKM : PENGEMASAN DAN PELABELAN PADA
PRODUK MASKER WAJAH KEFIR DENGAN
PENAMBAHAN ARANG AKTIF

NO AKTIVITAS YANG DINILAI NILAI

1 Kemampuan Menggali Permasalahan di Lapangan
2 Penguasaan Materi
3 Kepercayaan Diri
4 Kerjasama
5 Kedisiplinan
6 Tanggung Jawab Kerja
7 Sikap/Etika
8 Tata Tulis Laporan

JUMLAH

NILAI RATA-RATA

Kriteria Penilaian :
Banyuwangi, 15 Januari 2021
81 – 100 : Huruf Mutu (A) Dosen Penguji,
71 – 80 : Huruf Mutu (AB)
67 - 70 : Huruf Mutu (B)
61 - 66 : Huruf Mutu (BC)
56 - 60 : Huruf Mutu (C)
41 - 55 : Huruf Mutu (D)
> 40 : Huruf Mutu (E)
Anis Usfah Prastujati, S.Pt., M.Si.
NIP. 198904022019032013
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI
: FR–PRS-078
Kode Dokumen
Revisi :0

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

(PKM)

Nama Mahasiswa : RAKA SURYA PRASETIA

NIM : 361741333025
Program Studi : TEKNOLOGI PENGOLAHAN HASIL TERNAK
Lokasi PKM : DESA GINTANGAN
Judul Laporan PKM : PENGEMASAN DAN PELABELAN PADA
PRODUK MASKER WAJAH KEFIR DENGAN
PENAMBAHAN ARANG AKTIF

NO AKTIVITAS YANG DINILAI NILAI

1 Kemampuan Menggali Permasalahan di Lapangan
2 Penguasaan Materi
3 Kepercayaan Diri
4 Kerjasama
5 Kedisiplinan
6 Tanggung Jawab Kerja
7 Sikap/Etika
8 Tata Tulis Laporan

JUMLAH

NILAI RATA-RATA

Kriteria Penilaian :
Banyuwangi, 15 Januari 2021
81 – 100 : Huruf Mutu (A) Dosen Penguji,
71 – 80 : Huruf Mutu (AB)
67 - 70 : Huruf Mutu (B)
61 - 66 : Huruf Mutu (BC)
56 - 60 : Huruf Mutu (C)
41 - 55 : Huruf Mutu (D)
> 40 : Huruf Mutu (E)
Trias Ayu Laksanawati, S.T., M.T
NIK. 2019.36.232
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI
: FR–PRS-079
Kode Dokumen
Revisi :0

REKAPITULASI NILAI AKHIR MAGANG KERJA

INDUSTRI (MKI)

Nama Mahasiswa : RAKA SURYA PRASETIA

NIM
Program Studi
Tanggal Ujian MKI
Tempat Ujian MKI
Lokasi PKM
Judul Laporan PKM
Dosen Pembimbing
: 361741333025
: TEKNOLOGI PENGOLAHAN HASIL TERNAK
: 15 JANUARI 2021
: B3.8.2 Politeknik Negeri Banyuwangi
: DESA GINTANGAN
: PENGEMASAN DAN PELABELAN PADA PRODUK
MASKER WAJAH KEFIR DENGAN PENAMBAHAN
ARANG AKTIF
: Anis Usfah Prastujati, S.Pt.,M.Si.

NO PENILAI NILAI NILAI TERTIMBANG

1 Pembimbing Lapangan 40 % X …… = ………….

2 Dosen Pembimbing 30 % X …… = ………….
2 Dosen Penguji 30 % X …… = ………….
JUMLAH
NILAI MKI (Angka)
NILAI MKI (Huruf Mutu)

Banyuwangi, 15 Januari 2021

Mengetahui, Mengetahui,
Koordinator Prodi Koordinator MKI Dosen Pembimbing

Anis Usfah Prastujati, S.Pt.,M.Si Sefri Ton, S.ST., M.M Anis Usfah Prastujati S.Pt., M.Si.
NIP. 198904022019032013 NIP. 198602192019031006 NIP. 198904022019032013
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI
: FR–PRS-080
Kode Dokumen
Revisi :0

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAKA SURYA PRASETIA
NIM : 361741333025
Program Studi : TEKNOLOGI PENGOLAHAN HASIL TERNAK
Lokasi PKM : DESA GINTANGAN
Judul Laporan PKM : PENGEMASAN DAN PELABELAN PADA PRODUK
MASKER WAJAH KEFIR DENGAN PENAMBAHAN
ARANG AKTIF

pada hari Kamis tanggal 15 januari 2021 telah selesai diuji oleh tim penguji
PKM dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup
menyelesaikan revisi/ perbaikan laporan paling lambat tanggal 2 (dua)
minggu terhitung mulai jadwal ujian PKM, dan menyerahkan laporan yang
telah dijilid rapi sebanyak yang dibutuhkan paling lambat 1 (satu) minggu
terhitung setelah revisi.
Apabila sampai batas waktu yang telah disepakati belum dapat menyerahkan
laporan tersebut, saya sanggup menerima sanksi berupa ujian Pengabdian
Kepada Masyarakat ulang sesuai peraturan yang berlaku di Politeknik Negeri
Banyuwangi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab.
Banyuwangi, 15 Januari 2021
Mengetahui,
Dosen Pembimbing, Yang membuat pernyataan,

Anis Usfah Prastujati. S.Pt.,M.Si. Raka Surya Prasetia

NIP. 198904022019032013 NIM. 361741333025
 CHECKLIST BERKAS UJIAN MKI
Menyatakan bahwa mahasiswa berikut ini:

Nama : RAKA SURYA PRASETIA

NIM : 361741333025
Program Studi : TEKNOLOGI PENGOLAHAN HASIL TERNAK
Judul Laporan PKM : PENGEMASAN DAN PELABELAN PADA PRODUK
MASKER WAJAH KEFIR DENGAN PENAMBAHAN
ARANG AKTIF

No Persyaratan Berkas Keterangan

1 Formulir berita acara ujian MKI (FR-PRS-076) 2 Ada / Tidak
lembar (1 untuk penguji dan 1 untuk
pembimbing);
2 Formulir lembar penilaian ujian MKI (FR-PRS- Ada / Tidak
078) 2 lembar (1 untuk penguji dan 1 untuk
pembimbing)
3 Formulir lembar rekapitulasi penilaian (FR-PRS- Ada / Tidak
079) 1 lembar.
4 Formulir surat pernyataan (FR-PRS-080) 1 Ada / Tidak
lembar untuk pembimbing