TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

1 12 2022 1871022806110002 Azam hidayah.p

1 12 2022 0871021407160002 M.Adam alfatah
1 12 2022 1871027006150001 Aisyah mustika
1 12 2022 1871026304100001 Ridha paramadina
1 12 2022 1871026611140001 Aleena zapeera
1 12 2022 18710217051260003 Ghani Hadi W
1 12 2022 1871026309110002 Cheeril Aleeya
1 12 2022 0871022709170001 Rayyan Mashar
2 12 2022 1871020912070002 Alif Danadyaksa
2 12 2022 1871024203130002 Shakira Talitha z
2 12 2022 187102670999130001 Najwa Amira.D
2 12 2022 1871024504180001 Fakhira Ashadiya
5 12 2022 1609095610180001 Rara indah permat
5 12 2022 1609095101130001 Ririn qurniati
5 12 2022 1871121510110001 M .ARIF andi
5 12 2022 1871026005170001 Afika Anindit A
5 12 2022 1871025306140001 Intan Dwi Ardianti
5 12 2022 1871025002170001 Tri Indri Wulandari
6 12 2022 1871024110150003 Rania qurrota Ayyun
6 12 2022 1871026603120002 Vannesa gracia
7 12 2022 1871026109120002 Amika Putri H
7 12 2022 1871021709150001 Nabila Rizki A
7 12 2022 1871020207190002 M Isbaqul Iman
8 12 202 1871022301130004 M. ZidanYuannizar
8 12 2022 1871024811130005 Anita Putri
12 12 202 1871026904170002 Atika Zahra Rafika
12 12 2022 1871021112190003 Al Nur Said K
13 12 2022 1871021205160003 M .Lael Mubarok
13 12 2022 11871055204170001 Riasa Adelia A
14 12 2022 1871154302200001 Nadhira Thafana
14 12 2022 1871155402180004 Khoirunnisa Afifah
15 12 2022 1871024505140002 Sabilla Sarah Arifah
16 12 2022 1871156405170004 Assyfa Aura
16 12 2022 1871020611170001 M .Ibnu Abdilah
21 12 2022 1871020608220001 M.Rezvan Alfaraz
21 12 2022 1871022310190001 A. Raihan
 p Legundi

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

28 6 2011 LAKI-LAKI Lampung

14 7 2016 LAKI-LAKI Lampung
30 6 2015 PEREMPUAN Lampung
20 11 2011 PEREMPUAN Lampung
26 11 2011 PEREMPUAN Lampung
17 52012 LAKI-LAKI Lampung
23 9 2011 PEREMPUAN Lampung
27 9 2017 LAKI-LAKI Lampung
9 12 22007 LAKI-LAKI Lampung
2 3 2013 PEREMPUAN Lampung
27 9 2013 PEREMPUAN Lampung
5 4 2018 PEREMPUAN Lampung
13 10 2018 PEREMPUAN Lampung
11 1 2013 PEREMPUAN Lampung
15 10 2011 LAKI-LAKI Lampung
20 5 2017 PEREMPUAN Lampung
13 6 2019 PEREMPUAN Lampung
10 2 2017 PEREMPUAN Lampung
1 10 2015 PEREMPUAN Lampung
26 3 2022 PEREMPUAN Lampung
21 9 2012 PEREMPUAN Lampung
17 92015 PEREMPUAN Lampung
02 7 2019 PEREMPUAN Lampung
23 1 2013 LAKI-LAKI Lampung
8 11 2013 PEREMPUAN Lampung
29 4 2017 PEREMPUAN Lampung
11 12 2019 LAKI-LAKI Lampung
12 5 12016 LAKI-LAKI Lampung
12 4 2017 PEREMPUAN Lampung
3 2 2020 PEREMPUAN Lampung
14 2 2018 PEREMPUAN Lampung
5 5 2014 PEREMPUAN Lampung
24 6 2017 PEREMPUAN Lampung
6 11 2017 LAKI-LAKI Lampung
6 8 2022 LAKI-LAKI Lampung
21 10 2019 LAKI-LAKI Lampung
 p Legundi

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kota Bandar Lampung JL P BAWEAN 3 NO 5 RT 003 SKR

Kota Bandar Lampung JL P BAWEAN 3 NO 24 LK 1 003
Kota Bandar Lampung Jl nusa jayaGg nusa 2 no 8 Lk 1
Kota Bandar Lampung Jl p legundi Gg hm sanusi no 87/49
Kota Bandar Lampung Jl p legundiGg sanusi No 87/49
Kota Bandar Lampung Jl p bawean Gg kaswadi Lk 1 Rt 005
Kota Bandar Lampung Jl Endrosuratmin No 211 Lk 2 rRt 005
Kota Bandar Lampung Jl Endrosuratmi NO 211 Lk 2 Rt 005
Kota Bandar Lampung Jl Endro suratmin no 211 Lk 2 rt 005
Kota Bandar Lampung Jl Endrosuratmin No 211 Lk 2 Rt 005
Kota Bandar Lampung Jl p Legundi Gg ROSE Lk 2 Rt 004
Kota Bandar Lampung Jl p Legundi Gg Rose Lk 2 Rt 004
Kota Bandar Lampung Jl p tegal No 59 Lk 2 007
Kota Bandar Lampung Jl p tegal NO 59 lk 2 007
Kota Bandar Lampung jl Endro suratmin NO 171 lk 3 Rt 002
Kota Bandar Lampung Jl Endro surat Gg urip s NO 2 lk3
Kota Bandar Lampung Jl Endrosuratmin No171 Lk3 002
Kota Bandar Lampung Jl Endro suratmin NO 175 Lk 3 002
Kota Bandar Lampung Jl Endro surat Gg urip .s No 45 Lk 3
Kota Bandar Lampung Jl p Legundi Gg Lingga 2 Lk 3
Kota Bandar Lampung Jl Endro surat Gg bintara 2 N0 46 Lk 3
Kota Bandar Lampung Jl Kemuning BlokN 3 Prumdam 3
Kota Bandar Lampung Jl Kemuning Blok N No 3 Prumdam 3
Kota Bandar Lampung Jl P LINGGA 1gG misbah Lk 1
Kota Bandar Lampung Jl P lingga 1 Lk 1 Rt 003
Kota Bandar Lampung Jl Mawar No 17/76 Lk 2
Kota Bandar Lampung Jl P sIngkeps Lk 2 Sukarame
Kota Bandar Lampung Jl Urip S .Gg Bintara 1 n0 50 Lk 3
Kota Bandar Lampung Jl Nusa IndahGg nusa indH 1 Lk 2
Kota Bandar Lampung Jl Arif Rah Gg Panorama 2 Lk 2
Kota Bandar Lampung Jl Arrif rahman hkm Gg purnama
Kota Bandar Lampung Prum .PB Blok D 10 no 25
Kota Bandar Lampung Jl P Bawean 1 No 35 Lk 2
Kota Bandar Lampung Jl P.Sebesi No 91 Lk 2 006
Kota Bandar Lampung Jl Pembangunan A 7 n o 189 WD
Kota Bandar Lampung Prum Griya Skr B 11 No 14 Lk 1 021
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN
 11 IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARA

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS