PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGRAMBE
Alamat : Jln. Diponegoro No. 18 C Kode Pos 63263 Ngawi
Telp (0351) 730118 Email : puskesmasngrambe@gmail.com

CEK LIST SUPERVISI APOTEKER DI APOTEK JEJARING KECAMATAN NGRAMBE

BAGIAN I. DATA DASAR

1. NAMA APOTEK :

ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

2. NAMA PEMILIK SARANA APOTEK :

3. NAMA APOTEKER PENGELOLA APOTEK :

4. NO. STRA/STRTTK :

5. NO. SIPA/SIKTTK :

6. JUMLAH APOTEKER : orang

7. JUMLAH TTK (S1 FARMASI, D3 FARMASI, AA) : orang

8. JUMLAH TENAGA NON KEFARMASIAN : orang

9 JUMLAH RATA-RATA RESEP PERHARI : LEMBAR

10. WAKTU TUNGGU OBAT JADI : menit

11. WAKTU TUNGGU OBAT RACIKAN : menit

BAGIAN II.

(Beri tanda contreng (√) dalam kotak pada hasil observasi)

NO KEGIATAN

A. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Kartu stok obat tersedia untuk masing-masing obat atau dengan sistem

komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat

Ya, untuk setiap jenis obat

Ya, untuk beberapa obat saja

Tidak ada kartu stok

NO KEGIATAN

B. PELAYANAN FARMASI

1. Penggunaan Lembar Resep

Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat, umur)

Lembar resep tidak lengkap

Tidak menggunakan lembar resep

2. Pengkajian resep dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

3. Peracikan obat dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

4. Penyerahan obat dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

BAGIAN III.

(Beri tanda contreng (√) pada hasil observasi)

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK

A. KELENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG)

1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat

2. Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika

3. Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar

4. Fasilitas penyimpanan gas medik

5. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih

6. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih

7. Fasilitas ruang tunggu

8. Fasilitas ruang PIO/Konseling

9. Fasilitas pengarsipan

10. Sistem penyimpanan Obat di gudang yang memudahkan pencarian

 berdasarkan alfabet atau kelas terapi

11. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara (wawancara)

12. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan

(terkunci, ada teralis)

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK

B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi:

a. Pemilihan

b. Perencanaan

c. Pengadaan

d. Penerimaan

e. Penyimpanan

f. Pendistribusian

g. Pemusnahan

2. Pelayanan farmasi klinik, meliputi:

a. Pengkajian resep/instruksi pengobatan

b. Dispensing

c. Penelusuran riwayat penggunaan obat

d. Pemberian informasi obat (PIO)

e. Konseling

f. Ronde/Visite

g. Pemantauan terapi obat (PTO)

h. Evaluasi penggunaan obat (EPO)
i. Monitoring efek samping obat (MESO)
j. Penyuluhan
k. Pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care)
C. ADMINSTRASI UMUM
1. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika
2. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika
3. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan
perbekalan kesehatan
4. Pengarsipan resep
5. Pengarasipan catatan pengobatan pasien
6. Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat
D. PELAYANAN FARMASI KLINIK
1. Penulisan resep dilakukan oleh:
a. Dokter/Dokter gigi
b. Perawat/Bidan
2. Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan:
a. Persyaratan adminstratif (kelengkapan resep)
b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll.)
c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll.)

3. Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari

4. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan

5. Penyerahan obat disertai etiket (biru untuk obat luar, putih untuk obat dalam)

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK

6. Apoteker/petugas memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi:

a. Aturan pakai

b. Lama pengobatan

c. Cara pemakaian

d. Efek samping

e. Interaksi obat

f. Cara penyimpanan obat

7. Apoteker/petugas memberikan informasi obat yang terdokumentasi

8. Apoteker melaksanakan konseling yang terdokumentasi

*(Lampirkan Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas)

9. Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO), berupa:

a. Pemberian informasi obat kepada tenaga kesehatan

b. Membuat leaflet/poster

11. Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

a. Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat

b. Apoteker melaporkan ke Pusat MESO Nasional

12. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error)

E. EVALUASI

1. Evaluasi yang dilakukan meliputi:

a. Sumber daya manusia

b. Pengelolaan sediaan farmasi

c. Pelayanan farmasi klinik

 2. Pengukuran capaian mutu pelayanan

a. Survey kepuasan konsumen

b. Penyediaan kotak saran
c. Audit internal
3. Menindak lanjuti hasil evaluasi
HARAPAN DAN SARAN

CATATAN

Mengetahui,
 FORM DATA PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS : BULAN :
KAB/KOTA : TAHUN :
JENIS PUSKESMAS : PERAWATAN / NON PERAWATAN

JUMLAH PENGADAAN VOLUME (satuan

NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN FORNAS (Melakukan/Tidak) terkecil)
(YA/TIDAK)
2014 2015 TOTAL

KETERANGAN

1 KALAU ADA MINTA SOFTCOPY

2 Nama Obat : ditulis dengan nama generik atau nama dagang
3 Fornas : diisi bila data tersedia dalam sistem
4 Volume : diisi total jika belum ada pemisahan Perawatan dan Non Perawatan
5 Satuan terkecil adalah tablet, kaplet, botol, tube
SISA STOK DI GUDANG
(2014)
 FORM DATA PUSKESMAS (DATA KAB/KOTA)

NAMA KAB/KOTA : BULAN :

PROVINSI : TAHUN :
JUML PUSKESMAS PERAWATAN :

JUML PUSKESMAS NON PERAWATAN :

FORNAS JUMLAH PENGADAAN VOLUME (SATUAN TERKECIL)

NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN
(YA/TIDAK)
2014 2015 PERAWATAN NON RAWAT

KETERANGAN

1 Nama Obat : ditulis dengan nama generik atau nama dagang

2 Fornas : diisi bila data tersedia dalam sistem
3 Volume : diisi total jika belum ada pemisahan Perawatan dan Non Perawatan
4 Satuan terkecil adalah tablet, kaplet, botol, tube
AN TERKECIL) SISA STOK DI IFK
(2014)
TOTAL