bain detineimeste: (TTT TTT TT a CContratane: Ter dlacomarete: [Eel awa Documents: onif] ce] ruc] rasaponel™] nomero GIGGIOAZ IV IBISIOB casctcnet SYR TOOTESTBICIA] ron SEES pte (BS) venta — Heeler CCE raearstonee( TI TITEL patel] woate 123] vente] tence EEE ET racastenet TITTCEEET ratte! I woe TES} mente —]tottaee TTT [ NOTA. Es necesario lena climporte maximo, este deberdserlasuma de 3 primas por producto ail fa el Contratante debe ser el mismo a Para seguro de ‘ular del edi de pope A) BCPPRIMERPAGO 508 (C] 5/(@%__ 8) TARIETA DE cRéoITO Pheer tadectntes ea SAI MASTERCARD (16/5) AMEX(15)C) OWNERS (1415) INTERBANKPRIMERPAGOSEGUROSDEVIDA USDS [F]_s/[]_Némero dearieta:{VFIST HBB [O13 T21F TID SCOTABANKPRIMERPAGOSEGUROS DEVIDA USOS [C] $/ [5] Fechadevencimiento:| []/[ [1 Jimpote( TTT Como Titular de ls cuenta bancariay/ tarjeta de crédito odébito indiada en el present formato por el presente autrizoaPacico Seguros, con RUC 2033297041, sin equerr de visto i confirmacion posterirarealzarlos cargos automaticas de as primas que resulten de a conratacion de al) pola soitadas) en la cuenta bancavayo tarjeta de crédito o débitoindcada en la slcud La presente autorzacion parla ealzacion dees | ‘argos automsticos de as primas, se mantendrévigente ye podrn seguir realzando ichos cobrosiargos incluso en los cos en que apa y/o certificado de seguros, sgn corresponds, haya sido resuela ose haya estinguio po alta de paga dela primey pods seguir utltzdndose como ‘medio de pago vido de las primas que se encuentren pendientes de pago y/o cobo, pols coberturas otorgadas antes dela fecha de reslucion © entinesn Ann apn arn tan deol sondage nrc slaniata tnt, | tren Exo a ache uganda coruncacta es caprsnolepetse posta reseed | Pat steno qn nopeenh beta etsseproh gues poccmenc cance ntstondeaneSeeaies | A TARETA visa 16) masrencano 16) 5] amex) east cha dasemdmions TTT Soo aplica para los seguros de vida £8) CUENTA BANCARIA . 8CPCa.Ahoros(t4) GR) interbank) Tipo decuenta AhorosKcoriante] —aesal} seva.20) ) Pichinca 134 W de cuents SH OIOFHASBMOPALLI LI (Caja Municipal de Tryjilo(12)* [] — 4 - * Slo api para os seguro de vida URDAD (V7) 0 COPA DEL REVERSO DE SU TARETA yeconoce gue Paice Sepuros lean cao hogs cian oma de eta pr ode etsy a cidlge de seguridad apaecen ens misma ca d's teeta el at ‘ch nfermadn PACINCO SEGURS NUNCA SOUCTTARA E CODIGO Ot SECUROAD BESUTANETA Meant nsscripcan det esenteSocument et Gontratnte striza a Paciice Seguros arate en su tafeta de rete o cuenta banaria aflad, en un pes de 30d, ef impote de hase} cosas cele pe acadn on caro de ancontrarie vena as mesmas deb automsten procera ena medds cr su cuenta Sone de fondes lies saponbles prt Sector Slated dl aor aurma coma Contr four pec ts aan por oe Se orn fespaicpacio.com pe ngresando a noesto chat vitual yen Carl Ge formation y Consuls tamando a1 s13-SelDy mercerseic open orang Uaves de una comuniescinsrrta digs aa Enea Financiers emuora Gl uci area deceit Patic Seares no Soonse su peranal eate ae Sea See cove sn mnie ease ours Peis ops one pani oe roe esate ‘moneda de is) pons contratadas) A excepign del Banco Pichincha Cal Municipal Trulo, en ests casos el cargo e realizar en Solares, Las areas de deities for el pas, eaten satan #Un ergo po pare dea ened union ta mepaccn ae ti stsene oeetee ake tat Eta atoain se wge para a plage y prs futur feoyatones C9 depen mica ser pene proce) us soll de segura Encaso de ear e Compas reembolsrs soca prt tal oe Sept sel bo atomic para cobranen rs entra tata Seats de hc ene ecg el opera