Transfert d'un patient hospitalisé vers un autre établissement de santé Prescttion médicale de ca tranisrt COMMANOE N': OB5916F901 yy Raison sociale: Centre Hospitalier du Dr Jean ‘Adresse: 1601 Boulevard des Justes 62107 Calais Cedex foarem (6) 210 110 113 317 + Identification du preseripteur ‘Nom: Hennion Prénom: M. Caroline warner ‘LOTLOOS 21800 ote 08 O05 2023 Snowe JP [Lapersonne bendicisivedutransport ‘Nom et prénom : Patrick Aubert o [hore fr eter ote nom mg citi 17 6h. 1 immatvettion 108947097226 76> Date denaissance 818 10 2014 oy —E—E—E_—E—_—eE——| + Quel trajet doit effectuer le patient ? oO" ‘berat anne Raion soca: Can Hopi durian, “O™ Aason sociale: Centre Hospitalier Gabriel Touré ‘Aéres#*: 1601 Boulevard des Justes 62107 Calais Cedex M*#** Av. Van Yollenhoven, Bamako, Mali cramp tact MO) -58R F royhiwie champ tactivtés-Mco «Sn -Paychitie nd mete: “~y ‘ite meaicate: “reaper serretour + Quel est le motif du t ? Conaitation 7 ‘sdanca da radlothrapechimicthrapieou dias (= diaise hos centre + Letransfert 848 heures -ou supérieur A 48 heures? + Quel mode, Prescrivez-vous au regard de |'état de santé et d'autonomie du patient ? Transport on of Autre % ———— o par le transporteur et & joindre 4 la facture qui doit bre OBLIGATOIREMENT envoyde 4 I établissement prescripteur) — socate: AIR FRANCE peemanen rldentiteation NEANT rata: Calis. e 08 705 / 2023 > bate 0.8 05.2023 | senmresusransponeur