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OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA

Alexandre Francisco de Lourenço

■ INTRODUÇÃO
A osteomielite é um processo inflamatório, agudo ou crônico, do tecido ósseo e de
estruturas adjacentes, causado principalmente por microrganismos bacterianos.
Pode, ocasionalmente, ter outros agentes, como os fungos, vírus ou parasitas. As
infecções ósseas agudas representam muitas vezes um desafio diagnóstico,
principalmente quando acometem a criança.1
Trata-se de processo potencialmente grave, em que os sinais e sintomas iniciais
podem ser muito discretos, a causa da dor ou claudicação muitas vezes não é
evidente e o diagnós!co diferencial é di"cil.1 É preciso um alto grau de suspeição
desta alteração para que o diagnós!co seja o mais precoce possível, e medidas mais
conservadoras possam ser adotadas.

A via pela qual a população pediátrica adquire com mais frequência uma
infecção óssea é a hematogênica, porém, deve-se estar alerta para
osteomielites por con!guidade ou por inoculação direta, principalmente nas
fraturas expostas, que são, infelizmente, cada vez mais comuns nos acidentes
que envolvem crianças ou durante a prá!ca de esportes radicais. O agente
e!ológico mais comum é o Staphylococus aureus, mas, como mencionado,
outros !pos de bactérias, vírus, fungos ou parasitas podem estar envolvidos.

No Brasil, a epidemiologia desta afecção é desconhecida, mas sabe-se que sua

ocorrência está relacionada a baixos índices socioeconômicos, o que também é
observado em países desenvolvidos como os Estados Unidos.2,3 Apesar disso, a
osteomielite ocorre também nas classes mais abastadas, e as suas sequelas podem
ser debilitantes mesmo nos grandes centros onde recursos diagnós!cos e
terapêu!cos estão amplamente disponíveis.
A faixa etária pré-escolar concentra 50% dos casos de infecção óssea na infância e,
caracteris!camente, são acome!das as metáfises dos ossos longos, como o fêmur, a
#bia e o úmero.1 A maioria das osteomielites ocorre nos membros inferiores e,
preferencialmente, nas metáfises com maior velocidade de crescimento, como a
metáfise distal do fêmur e a proximal da #bia. Nos recém-nascidos, existe maior
ocorrência de focos múl!plos, e, nas crianças de maior idade, a apresentação
geralmente é por acome!mento de um único osso.4
Exames de imagem e laboratoriais devem ser pedidos seguindo uma racionalização
de recursos e de acordo com o quadro clínico. Da mesma forma, o tratamento deve
seguir a evolução tanto da parte clínica quanto dos exames subsidiários. Por fim,
não se deve esquecer de um me!culoso escru#nio para descartar os diagnós!cos
diferenciais.

■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste ar!go, o leitor será capaz de:

reconhecer a fisiopatologia da osteomielite hematogênica aguda;

iden!ficar os públicos mais a!ngidos pela doença;
realizar o diagnós!co da osteomielite hematogênica aguda;
definir o tratamento mais adequado para cada caso;
dis!nguir as outras alterações que podem ser semelhantes às da osteomielite
hematogênica aguda.

ATIVIDADES

1. Sinte!ze seus conhecimentos sobre a fisiopatologia da osteomielite.

Compare sua resposta com o texto a seguir.

2. Como as infecções ósseas podem ser classificadas? Compare sua resposta

com o texto a seguir.

■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ FISIOPATOLOGIA
A osteomielite geralmente tem início na região metafisária do osso, onde existe um
fluxo sanguíneo lento nos vasos sinusoidais, que são ramificações da artéria
nutrícia. A infecção causa uma lesão metafisária inicial e se espalha para o espaço
subperiosteal, provocando uma reação periosteal, que é um dos primeiros sinais
visíveis em uma radiografia. Com a progressão da infecção, a região medular é
acome!da.5
Segundo os estudos de Trueta, de 1959, haveria 3 !pos de osteomielite aguda, de
acordo com a idade:5

crianças abaixo de 1 ano — há capilares penetrando a epífise através da fise, razão

que torna essa faixa etária mais suscep#vel a quadros mais graves, com maior
destruição tecidual e acome!mento ar!cular;
 crianças acima de 1 ano — a fise representa uma barreira para a propagação da
infecção, porém, com a persistência da doença, ela pode ser rompida e a!ngir a
epífise e a ar!culação;
adolescentes acima de 16 anos ou adultos — a osteomielite hematogênica aguda
é mais rara; contudo, volta a haver comunicação dos vasos metafisários e
epifisários, permi!ndo uma maior destruição tecidual.

A Figura 1 demonstra o desenvolvimento da osteomielite.

Figura 1 — No desenvolvimento da
osteomielite, o aumento do volume leva a
um extravasamento com reação periosteal.
A fise impede inicialmente a propagação
para a epífise, porém, caso o processo não
seja interrompido, ocorre acome!mento
generalizado, inclusive para a região
diafisária.
Fonte: Adaptada de Tachdjian (1990).6

De acordo com a forma de início da infecção, Waldvogel e colaboradores

classificaram as infecções ósseas como:7 hematogênicas, por con!guidade e
por inoculação direta.

INFECÇÃO ÓSSEA HEMATOGÊNICA

Na população pediátrica, a infecção óssea mais comum é a forma hematogênica, ou
seja, a bactéria presente na circulação sanguínea se aloja no osso. Para que isso
aconteça, além da própria bacteremia, alguns fatores de risco devem estar
presentes, tais como trauma, desnutrição ou baixa imunidade, como se observa em
recém-nascidos.
É interessante notar o fator traumático envolvido na e!ologia da osteomielite
hematogênica. Morrissy e Haynes, em um estudo clássico, mostraram que coelhos
desenvolviam osteomielite após injeção de Staphylococcus aureus apenas quando
!nham uma fratura de #bia associada.8 Na osteomielite secundária a trauma!smos,
o mecanismo fisiopatológico exato é ainda desconhecido. Possivelmente, a
presença de hematoma na região metafisária pode predispor à deposição bacteriana
após uma bacteremia.

As Figuras 2A–C apresentam um histórico de exames de imagem do osso de

um paciente que sofreu trauma e desenvolveu osteomielite.

Figura 2 — A) Radiografia de criança de 4 anos de idade que sofreu queda com

fratura em galho verde de rádio distal e foi imobilizada com uma tala. B) Dez dias
depois apresentou febre e muita dor no punho, radiografia mostra sinais evidentes
de osteomielite. C) Após tratamento cirúrgico com desbridamento e uso de
an!bió!cos.
Fonte: Arquivos de imagens do autor.

INFECÇÃO ÓSSEA POR CONTIGUIDADE OU POR INOCULAÇÃO DIRETA

Além da infecção óssea hematogênica, há duas outras formas menos comuns

de contágio:

por contiguidade — ocorre quando, por exemplo, a artrite sép!ca se

dissemina pela região metafisária adjacente;
por inoculação direta — ocorre mediante trauma, com exposição óssea ou
iatrogênica, quando existe a inoculação do agente infeccioso em
procedimentos sem a devida assepsia.

No que se refere à associação de artrite séptica e osteomielite, é importante

ressaltar que as metáfises que são intra-ar!culares, como a proximal e a proximal do
úmero, são par!cularmente sujeitas a apresentar uma infeção por con!guidade ou
levar a infecção para o espaço ar!cular, sendo algumas vezes di"cil definir a origem
do processo infeccioso.

ATIVIDADES

3. No que se refere à osteomielite hematogênica aguda, é correto afirmar que:

A) a epífise é a área mais afetada.
B) a metáfise é o local do início do processo da doença.
C) a epífise apenas é acome!da quando ocorre uma pioartrite.
D) a epífise é a parte óssea mais acome!da quando o agente e!ológico é
Pseudomonas.
Confira aqui a resposta

4. A osteomielite hematogênica aguda varia com a idade e, segundo Trueta, há

3 !pos de acordo com as faixas etárias:
A) abaixo de 1 ano, de 1 a 7 anos e acima de 7 anos.
B) abaixo de 1 ano, de 1 a 16 anos e acima de 16 anos.
C) neonatos (até 30 dias), de 1 mês a 10 anos e acima de 10 anos.
D) neonatos (até 30 dias), de 1 mês a 5 anos e acima de 5 anos.
Confira aqui a resposta

5. A osteomielite hematogênica aguda é mais frequente nas metáfises:

A) proximal e distal da #bia.
B) proximal da #bia e distal do fêmur.
C) distal da #bia e proximal do úmero.
D) proximal e distal do fêmur.
Confira aqui a resposta

■ CLASSIFICAÇÃO
De acordo com a evolução da doença, pode-se classificar a ostemielite como:

aguda,
subaguda,
crônica.

OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA

A osteomielite hematogênica aguda é caracterizada por:

sintomas sistêmicos com duração menor do que 10 dias;

ausência de alterações radiológicas ósseas;
ausência de episódio prévio, na maioria dos casos.
A osteomielite aguda é subdividida em precoce — quando ainda não há formação
de abscesso, ou seja, nas primeiras 24–48 horas após início do quadro — e tardia —
quando ocorre após este período. Mais adiante, será abordado com mais detalhes a
osteomielite hematogênica aguda, que é o objeto central deste ar!go.

OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA

A osteomielite hematogênica subaguda é caracterizada pela ausência de sintomas
sistêmicos. Apresenta alterações radiográficas ósseas já estabelecidas e ausência de
episódio prévio, ou seja, não é uma evolução de uma osteomielite aguda.
A osteomielite hematogênica subaguda é um processo caracterizado pela presença
de dor óssea pouco definida, geralmente com mais de 2 semanas de duração, pouca
ou nenhuma manifestação sistêmica, dados laboratoriais pouco representa!vos,
hemocultura nega!va e sinais radiológicos posi!vos.
Os casos de osteomielite subaguda são frequentemente mal conduzidos devido à
falta de sinais e sintomas caracterís!cos de infecção com consequente atraso no
diagnós!co e no início do tratamento. O agente e!ológico mais comum é o
Staphylococcus aureus, com incidência que varia de 60 a 100%.1–3 Outros
organismos associados são:

Streptococcus pyogenes;
Streptococcus viridans;
Haemophilus influenzae;
Pseudomonas aeruginosa.

O aspecto radiográfico mais frequentemente encontrado na osteomielite

hematogênica subaguda é uma lesão metafisária radiolucente, com margens
escleró!cas menos definidas perifericamente. A neoformação óssea e
periostal são incomuns. Na osteomielite subaguda, ao contrário da forma
aguda, o envolvimento epifisário primário pode acontecer.9

Outras formas de osteomielite subaguda podem ocorrer, sendo classificadas por

Roberts e colaboradores em 6 !pos:9

1. lesão metafisária, sendo a forma mais clássica da osteomielite subaguda,

conhecida como abscesso de Brodie;
2. lesão cor!cal;
3. lesão diafisária, com reação escleró!ca semelhante a um osteoma osteoide;
4. lesão diafisária com reação em casca de cebola, semelhante a um sarcoma de
Ewing;
5. acome!mento epifisário;
6. lesão do corpo vertebral.

As Figuras 3A e B apresentam exames de imagem de uma lesão caracterís!ca

de osteomielite subaguda.
Figura 3 — A) Radiografia mostrando lesão caracterís!ca de uma osteomielite
subaguda na região do colo femoral medial. B) Aspecto da ressonância magné!ca
da mesma lesão.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

ATIVIDADE

6. Como diagnos!car a osteomielite hematogênica crônica? Compare sua

resposta com o texto a seguir.

OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA CRÔNICA

A osteomielite hematogênica crônica é caracterizada por períodos de ausência de
sintomas sistêmicos. Alterações radiográficas podem ser proeminentes e existe
história de episódios prévios de infecção.

A osteomielite hematogênica crônica é uma evolução de uma osteomielite

hematogênica aguda não tratada ou que não apresentou resposta adequada
ao tratamento. O tecido ósseo, nessa situação de reparação incompleta,
abriga fragmentos de osso desvitalizados, os sequestros, bem como cavidades
que contêm microrganismos que podem rea!var a infecção no momento
oportuno. O segmento ósseo acome!do apresenta-se espessado, deformado
e irregular. Outra caracterís!ca é a presença de "stulas que drenam secreção
purulenta até a pele.

Existem períodos de inatividade de meses ou anos, caracterizados pela

ausência de sintomas. Nesse período, o diagnós!co pode ser feito por meio
de:

alterações ósseas na radiografia — deformidade, espessamento, cavidades e

sequestros;
alterações dos tecidos moles adjacentes, que podem apresentar cicatrizes e
sinais de desvitalização.
 A recidiva caracteriza-se por dor difusa no membro que se agrava à noite. Os
tecidos moles em torno da lesão voltam a apresentar sinais flogís!cos e são
dolorosos à palpação.

ATIVIDADES

7. A osteomielite hematogênica aguda é considerada precoce quando é

diagnos!cada:
A) antes da formação de abscesso.
B) antes de afetar a ar!culação vizinha.
C) nas crianças prematuras do berçário.
D) nas crianças abaixo de 1 mês de idade.
Confira aqui a resposta

8. A osteomielite hematogênica subaguda é caracterizada por:

A) sintomas com duração que não chegam a 10 dias.
B) ausência de episódio prévio.
C) alterações ósseas.
D) presença de dor óssea pouco definida.
Confira aqui a resposta

9. Considere as seguintes afirmações sobre a osteomielite hematogênica

crônica e assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Caracteriza-se por períodos constantes e sistêmicos com sintomas e muita
dor.
( ) É uma evolução de uma osteomielite hematogênica subaguda não tratada.
( ) Pode apresentar longos períodos de ina!vidade, ou seja, sem sintomas.
( ) Há presença de "stulas que drenam secreções purulentas até a pele.
Assinale a alterna!va que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F
B) F — F — V — V
C) F — V — F — F
D) V — F — V — F
Confira aqui a resposta

10. Como diagnos!car a osteomielite hematogênica aguda? Compare sua

resposta com o texto a seguir.
■ OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
A seguir, será abordada com mais profundidade a osteomielite hematogênica aguda,
seu quadro clínico, as possíveis formas de obtenção do diagnós!co, bem como os
tratamentos atualmente indicados.

QUADRO CLÍNICO DA OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA

Os sinais e sintomas da osteomielite hematogênica aguda variam de acordo com:

a localização;
o grau de infecção;
a duração do processo;
a idade;
a resistência do paciente.

Existe geralmente um antecedente de infecção de vias aéreas e/ou outros

sistemas. A presença de dor localizada e proteção do membro acome!do é o
quadro mais frequente em todas as faixas etárias. Mais tardiamente, aparecem
outros sinais e sintomas, como febre, irritação, anorexia, agitação ou letargia.

A avaliação cuidadosa da história clínica e dos exames "sico, radiográfico e

laboratorial, na maioria dos casos, conduz ao diagnós!co correto com precocidade
suficiente para se evitarem os potenciais efeitos danosos do diagnós!co e
tratamento incorretos ou atrasados.

Agente etiológico da osteomielite hematogênica aguda

Desde que a imunização sistemá!ca contra Haemophilus influenzae do !po B foi
introduzida nos anos 1990, o agente e!ológico da osteomielite hematogênica
aguda mais comum em todas as faixas etárias passou a ser o Staphylococcus
aureus.
Em crianças não vacinadas, a possibilidade de ocorrência de infecção por
Haemophilus é maior na faixa etária até 2 anos de idade. Outros agentes e!ológicos
incluem o Streptococcus do grupo B e Streptococcus pneumoniae.1,9,10

Existem grupos com maior risco de acome!mento de determinados agentes,

como:

Streptococcus do grupo B — em neonatos;11

Salmonella sp. — em portadores de anemia falciforme,11 que pode ocorrer
em até 80% dos casos;12
Pseudomonas aeruginosa — deve ser considerada como possível agente
e!ológico nas feridas perfurantes dos pés.1–4

ATIVIDADE

11. Assinale a alterna!va correta sobre o agente biológico causador da

osteomielite hematogênica aguda.
 A) A ocorrência de infecção por Staphylococcus aureus é maior em crianças
não vacinadas com até 2 anos de idade.
B) Em portadores de anemia falciforme, o Streptococcus do grupo B oferece
maior risco de infecção.
C) A Salmonella sp. é o principal agente e!ológico nas feridas perfurantes
dos pés.
D) A infecção por Streptococcus do grupo B é mais comum em neonatos.
Confira aqui a resposta

DIAGNÓSTICO DA OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA

Para iden!ficar e comprovar clinicamente a osteomielite hematogênica aguda, o
profissional dispõe de exames de imagem e laboratoriais, os quais serão abordados
a seguir.

Radiografia
A avaliação radiográfica do segmento acome!do, incluindo as ar!culações proximal
e distal, na suspeita clínica de osteomielite hematogênica aguda, é importante para
o direcionamento do diagnós!co, bem como para exclusão de outras afecções
locais.13
No entanto, a demora entre 10 e 21 dias para que uma lesão óssea seja visível em
um exame radiográfico simples demanda outros métodos, como a cin!lografia e a
ressonância magné!ca, para o diagnós!co precoce da osteomielite na sua fase
aguda.

Cintilografia óssea

A cin!lografia óssea com tecnécio 99m (99mTc) difosfato possibilita a

avaliação de todo o esqueleto, indicando acome!mento uni ou mul!focal.
Quando comparada com a ressonância nuclear magné!ca (RNM) e a
tomografia computadorizada (TC), oferece como vantagens: menor custo; não
exigir sedação durante a realização do exame.

Nos casos posi!vos, haverá aumento na concentração do radioisótopo nos

segmentos acome!dos. Isoladamente, a especificidade da cin!lografia óssea é
baixa, com captação em muitas situações clínicas que cursam com processos
inflamatórios não infecciosos. A sensibilidade também estará comprome!da
na evolução muito precoce, com menos de 24h de evolução, quando as
alterações metabólicas no osso ainda não ocorreram. Assim, para o
diagnós!co cin!lográfico alcançar maior precisão, deve haver compa!bilidade
com quadro clínico e exames laboratoriais.

O uso de gálio pode ter uma maior especificidade, por haver uma ligação aos
leucócitos polimorfonucleares, presentes em um processo infeccioso. Entretanto,
deve-se lembrar que mesmo assim pode não haver um aumento evidente da
concentração do radioisótopo por haver trombose ou compressão vascular,
impedindo a chegada do marcador no local afetado.4 Uma outra modalidade de
cin!lografia envolve o uso de leucócitos marcados com o fármaco índio, que parece
ser bastante ú!l para a elucidação diagnós!ca de osteomielite de difícil
localização.14 Infelizmente, esse é um recurso de uso muito limitado no nosso
meio.

ATIVIDADES

12. O que a ressonância oferece de vantajoso no diagnós!co da osteomielite

hematogênica aguda? Compare sua resposta com o texto a seguir.

13. Qual o papel da tomografia no diagnós!co da osteomielite hematogênica

aguda? Compare sua resposta com o texto a seguir.

14. Quando a ultrassonografia está indicada na inves!gação da osteomielite?

Compare sua resposta com o texto a seguir.

Ressonância nuclear magnética

A RNM pode ser bastante ú!l nos casos de diagnós!co di"cil. É par!cularmente
importante quando há suspeita de osteomielite associada a discite ou artrite sép!ca
acometendo o esqueleto axial ou a pelve.15
Em comparação com a cin!lografia, a RNM tem igual ou maior sensibilidade e
especificidade para o diagnós!co. A possibilidade de detectar mais precocemente
alterações que podem comprometer a fise é outra vantagem deste exame. Além
disso, oferece dados relevantes da extensão das lesões, facilitando a programação
cirúrgica.15 Os aspectos nega!vos da RNM incluem a necessidade de sedação e o
custo elevado o que torna inacessível em muitos dos serviços do nosso meio.

A Figura 4 ilustra uma RNM do fêmur.

 Figura 4 — RNM mostrando extensão do acome!mento
medular no terço proximal do fêmur.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

Tomografia computadorizada

Como a RNM, a TC auxilia no diagnós!co das infecções do esqueleto axial,

como a coluna vertebral e a pelve. A TC pode assis!r no procedimento
cirúrgico se o desbridamento es!ver indicado. Também serve como guia:4

na realização de biópsia percutânea e desbridamento;

no direcionamento da aspiração de coleções ósseas ou de tecidos moles.

O uso da TC com reconstrução tridimensional permite um planejamento da

abordagem das sequelas das infecções ósseas. Alguns casos de osteomielite
subaguda podem ter o diagnós!co facilitado com este exame.4

A Figura 5 apresenta uma TC realizada na cabeça femoral.

 Figura 5 — Imagem de um corte de TC que possibilitou
diagnós!co de osteomielite subaguda na cabeça femoral
de adolescente de 15 anos de idade.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

Ultrassonografia
A ultrassonografia (US) tem indicação na avaliação da osteomielite por sua
capacidade de detecção de espessamentos e abcessos subperiosteais, bem como
de quebra da con!nuidade cor!cal.16 É um método que:

é de baixo custo;
não é invasivo;
não u!liza radiação ionizante;
não necessita de sedação durante a sua realização.
Como limitações da US, podem ser citadas sua baixa especificidade, ser operador
dependente e a impossibilidade de avaliar a medula óssea e detalhar alterações da
cor!cal óssea.

LEMBRAR
Mah e colaboradores demonstraram 3 fases dis!ntas da osteomielite na
ultrassonografia:16

1. edema profundo;
2. elevação do periósteo;
3. erosão da cor!cal (visível após uma semana).

Exames laboratoriais
Entre os exames laboratoriais indicados para avaliação das infecções
musculoesquelé!cas, são usados:
 hemograma completo;
velocidade de hemossedimentação (VHS);
proteína C-rea!va (PCR);
hemocultura.
A VHS é a velocidade na qual a hemácia sedimentada cai no plasma e depende da
concentração sérica de fibrinogênio. Está elevada entre as 48 e 72 horas do início
da infecção e diminui lentamente durante o processo de cura da infecção.

A PCR é uma substância encontrada no sangue em resposta a uma inflamação

ou trauma. Eleva-se após 6 horas de es#mulo, a!ngindo um pico entre 36 e
50 horas. Devido à meia-vida curta das proteínas, a PCR cai dras!camente
com o sucesso terapêu!co. Isso torna esse teste de grande valor, não só no
diagnós!co inicial de uma infecção, mas também na avaliação da resolução da
doença.17–19

A hemocultura é, preferencialmente, coletada durante eventuais picos febris.

A VHS e a PCR são mais u!lizadas para mensuração da fase aguda da doença
e servem também para monitorar a evolução do processo terapêu!co. Por
outro lado, deve-se lembrar de que a leucocitose e o aumento da VHS não
são específicos de infecção óssea e podem, na fase inicial do processo,
apresentarem-se com valores normais.

ATIVIDADES

15. Sobre o diagnós!co da osteomielite hematogênica aguda, é correto afirmar

que:
A) precisa ser baseado na cin!lografia.
B) é feito após as alterações radiográficas.
C) geralmente é fácil, pois os sinais clínicos são exuberantes.
D) deve ser considerado na dor na região metafisária exacerbada pela
palpação e acompanhada de pseudoparalisia.
Confira aqui a resposta

16. Em relação ao diagnós!co da osteomielite hematogênica aguda, é

essencial que:
A) seja realizada ultrassonografia.
B) seja realizada ressonância magné!ca.
C) haja um alto grau de suspeição.
D) seja realizada tomografia computadorizada.
Confira aqui a resposta

17. São vantagens da cin!lografia óssea quando comparada com a RNM e a

TC:
A) o menor custo para realização e a dispensa de sedação durante o exame.
 B) o menor custo e maior especificidade na captação do resultado.
C) a dispensa de sedação durante o exame e maior especificidade na
captação do resultado.
D) a maior sensibilidade e especificidade para o diagnós!co.
Confira aqui a resposta

18. O exame que tem como caracterís!cas ser de baixo custo, não ser
invasivo, não u!lizar radiação ionizante e não necessitar de sedação durante
a sua realização é:
A) a cin!lografia óssea.
B) a RNM.
C) a US.
D) a TC.
Confira aqui a resposta

TRATAMENTO DA OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA

O tratamento da osteomielite hematogênica aguda consiste no uso de an!bió!cos
ou, dependendo dos casos, na realização de cirurgia. A seguir, serão abordados os
dois métodos.

Antibioticoterapia
A an!bio!coterapia deve ser iniciada precocemente de forma empírica com
an!bió!co de largo espectro, de acordo com a faixa etária e incidência de
resistência bacteriana na comunidade em questão.
Preferencialmente, a primeira dose do an!microbiano é administrada via
endovenosa, imediatamente após a coleta de material para cultura (sangue e/ou
material de punção). Nossa droga de escolha para o tratamento da osteomielite é a
oxacilina, que deve ser associada ou não com outras drogas, principalmente
aminoglicosídeos, quando se procura cobrir bactérias Gram-nega!vas.

A posologia indicada para a an!bio!coterapia da osteomielite hematogênica

aguda é a seguinte:

oxacilina — droga de escolha para o agente mais prevalente, Staphylococcus

aureus, de 100–200mg/kg de peso, dividida em 4 a 6 doses diárias;
cefazolina — (outra opção) de 100–200mg/kg/dia, endovenosa, dividida em
3 doses;
clindamicina (25–40mg/kg/dia) ou vancomicina (40mg/kg/dia) — podem
ser u!lizadas para o tratamento nos casos de infecção por Staphylococcus
aureus me!cilino-resistente, bem como alterna!vas em casos de alergia a
penicilina e cefalosporinas.

Os protocolos de manutenção da an!bio!coterapia parenteral têm variado

 bastante na literatura:

classicamente, programavam-se 6 semanas iniciais de administração

endovenosa para então ins!tuir-se medicação por via oral;
no início da década de 1990, bons resultados de estudos clínicos autorizaram a
diminuição do tempo da an!bio!coterapia parenteral para 3 semanas com
complementação com 3 semanas por via oral;9
mais recentemente, protocolos ainda mais curtos têm sido testados, sem
evidências de diminuição da eficácia terapêu!ca.20,21

No entanto, nesse sen!do, considera-se que é a par!r da boa evolução clínica,

laboratorial e dos exames de imagens que será estabelecido o melhor tempo de
medicação para cada caso, sendo sempre ú!l a par!cipação de um
infectologista para auxiliar nessa decisão.22

Tratamento cirúrgico
Quando existe a possibilidade de intervenção precoce, a osteomielite aguda pode
ser tratada exclusivamente com an!bió!cos, uma vez que evolua com a melhora
rápida dos sinais locais e sistêmicos. No entanto, é muito raro conseguir estabelecer
o diagnós!co e tratamento nas primeiras 24–48 horas, quando ainda não há
formação de coleções. Geralmente, os casos já chegam com alguns dias de evolução
e há necessidade de alguma forma de abordagem cirúrgica.
A intervenção cirúrgica estará sempre indicada quando não houver resposta ao
tratamento medicamentoso ou o início do tratamento for tardio com formação de
abscesso ou sequestro, evitando, assim, acome!mento mais extenso com danos
irreversíveis ao osso.

Na abordagem cirúrgica, deve-se ter cautela para evitar maiores danos aos
tecidos. A Figura 6 apresenta um fluxograma de conduta no caso de falha do
tratamento conservador ou quando o diagnós!co é mais tardio e requer
drenagem cirúrgica.
 Figura 6 — Fluxograma de drenagem cirúrgica.
Fonte: Elaborada pelo autor.
Muitas vezes, na abordagem cirúrgica precoce, a simples abertura de alguns
orifícios na região metafisária permite que as condições circulatórias melhorem, e o
an!bió!co tenha uma penetração mais ampla. Esses ori"cios permitem também que
seja feita uma lavagem com soro fisiológico.
No caso de saída de pus, uma lavagem mais ampla com curetagem é recomendada.
Para isso, abre-se uma janela e, com controle visual e auxílio do intensificador de
imagem (radioscopia), procede-se a limpeza e remoção de todos os tecidos
desvitalizados. Recomenda-se evitar estender a curetagem desnecessariamente por
todo o canal medular, para manter a viabilidade óssea.

A limpeza com cureta deve ser cuidadosa e limitada à área acome!da. Como o
osso acome!do por uma osteomielite já está fragilizado, a janela aberta para a
curetagem deve ser a menor possível para que se consiga curetar a área
acome!da. As Figuras 7A–D apresentam uma sequência de procedimentos
realizados em paciente com osteomielite hematogênica aguda da #bia
esquerda.

Figura 7 — A) Radiografia de paciente de 14 anos, sexo masculino com sinais de

osteomielite na #bia esquerda. B) Cin!lografia mostrando área de acome!mento
limitada à região metafisária. C) Limpeza cirúrgica com janela óssea e lavagem com
soro fisiológico. D) Controle radiográfico para limitar a curetagem até área com
sinais de alteração.
Fonte: Arquivos de imagens do autor.
No pós-operatório, o paciente deve permanecer hospitalizado com
monitoramento:

da curva térmica;
dos sinais locais;
da dosagem periódica da PCR;
da VHS.
O paciente deverá permanecer internado enquanto necessitar de an!bió!cos por
via endovenosa e até apresentar melhora clínica e normalização dos sinais clínicos e
laboratoriais. A evolução para artrite séptica deve ser diagnos!cada prontamente e
indicada artrotomia de urgência com irrigação abundante da ar!culação.23
No envolvimento da metáfise proximal do fêmur, mesmo quando o diagnós!co é
feito precocemente e não existem sinais de abscesso, alguns autores preconizam a
descompressão cirúrgica dessa região devido ao alto risco de artrite séptica do
quadril por con!guidade e necrose avascular da cabeça do fêmur.3

O procedimento cirúrgico, sempre que indicado, deve seguir os princípios

técnicos da realização de uma biópsia, e o material coletado deve sempre ser
enviado para a análise histopatológica. Todo o material curetado deve ser
analisado para aumentar a chance de se obter uma cultura posi!va e
iden!ficar o agente e!ológico. Recomenda-se usar tubos de cultura
adequados, bem vedados e apenas com soro fisiológico.

ATIVIDADES

19. O tratamento medicamentoso da osteomielite hematogênica aguda é:

A) contraindicado.
B) muito eficiente nos casos precoces.
C) um adjuvante ao tratamento cirúrgico.
D) usado apenas nos casos de infecção por Haemophilus influenzae.
Confira aqui a resposta

20. Considere as seguintes afirma!vas sobre o tratamento cirúrgico da

osteomielite hematogênica aguda.
I — A intervenção cirúrgica é sempre indicada quando não houver resposta ao
tratamento medicamentoso.
II — A cirurgia é indicada quando o início do tratamento for tardio com
formação de abscesso ou sequestro.
III — A janela aberta para a curetagem deve ser a maior possível, a fim de
curetar a área acome!da.
IV — Deve-se estender a curetagem por todo o canal medular, a fim de manter
e garan!r a viabilidade óssea.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 A) Apenas I.
B) Apenas I e II.
C) Apenas I, II e III.
D) Apenas II, III e IV.
Confira aqui a resposta

21. Qual a droga de preferência para o tratamento da osteomielite?

A) Oxacilina.
B) Cefazolina.
C) Clindamicina.
D) Vancomicina.
Confira aqui a resposta

22. Mencione diagnós!cos diferenciais da osteomielite hematogênica aguda.

Compare sua resposta com o texto a seguir.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA

O diagnós!co diferencial da osteomielite hematogênica aguda inclui outras doenças
inflamatórias que cursam com alterações ósseas e/ou ar!culares. Dessa forma,
existem inúmeras condições que devem ser afastadas. A seguir, serão abordadas
apenas as mais relevantes.

Tumores ósseos
No sarcoma de Ewing, o aspecto radiológico #pico é em “casca de cebola”, mas
pode ser confundido com o levantamento periostal da osteomielite hematogênica
aguda. Biópsia pode ser necessária para confirmar o diagnós!co.

O osteossarcoma, na avaliação radiográfica, apresenta áreas de destruição do

padrão trabecular normal, alternando áreas radiodensas e radiolucentes.
Ocorrem a formação de osso novo subperiostal e o aparecimento do triângulo
de Codman (elevação do periósteo). Também nesse ponto, deve-se pensar em
biópsia quando o curso clínico não for muito claro ou a história envolver
outros aspectos, como emagrecimento e queda mais acentuada do estado
geral.

Artrite séptica
Além dos sinais e sintomas na região metafisária do segmento acome!do, o quadro
álgico pode limitar os movimentos ar!culares intensamente. Nos casos de artrite
sép!ca, a punção ar!cular evidencia a presença de pus. Deve-se lembrar que,
muitas vezes, as duas condições ocorrem quase simultaneamente, como nos
quadros de osteoartrite infecciosa, quando a osteomielite a!nge regiões
metafisárias intra-ar!culares, como o colo do fêmur.

A Figura 8 apresenta radiografia do colo do fêmur direito acome!do de

osteomielite hematogênica aguda em que se observa acome!mento ar!cular
concomitante.

Figura 8 — Radiografia mostrando osteomielite

hematogênica aguda do colo do fêmur direito. Observa-
se que há alteração também da epífise femoral,
caracterizando um acome!mento ar!cular concomitante.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

Poliartrite reumática aguda (doença de Still)

São achados caracterís!cos da doença de S!ll:

proteinograma com aumento de alfa-2 e gama;

alívio da dor com salicilatos;
dor ar!cular;
tratamento com cor!coterapia.

Leucemia
No que se refere à leucemia, ao se realizar o diagnós!co diferencial da osteomielite
hematogênica aguda, deve-se:

considerar que alguns casos de leucemia podem mime!zar quadro de

osteomielite mul!focal;24
estar atento para contagem e diferencial de leucócitos, anemia e plaquetopenia;
notar episódios de sangramento.
Complicações da osteomielite hematogênica aguda
Dentre as complicações mais preocupantes, em relação à osteomielite
hematogênica aguda, podem ser citadas:25

a cronificação e a disseminação do processo infeccioso;

a necrose avascular;
os distúrbios do crescimento;
as fraturas e luxações patológicas.

As Figuras 9A–E apresentam o caso de uma paciente que teve o diagnós!co

tardio de osteomielite hematogênica aguda, as suas consequências e o seu
tratamento.

Figura 9 — A) Menina de 7 anos com diagnós!co tardio de osteomielite aguda,

subme!da a tratamento cirúrgico. B) Sequela com pseudartrose 1 ano após o
tratamento inicial. C) Tratamento com fixador externo de Ilizarov, fragmento distal
foi introduzido na metáfise. D) Aspecto radiográfico antes do início do alongamento.
E) Aspecto clínico final.
Fonte: Arquivos de imagens do autor.

ATIVIDADES
 23. Assinale a alterna!va correta no que se refere ao diagnós!co diferencial da
osteomielite hematogênica aguda.
A) O aspecto radiológico do sarcoma de Ewing apresenta áreas de
destruição do padrão trabecular normal.
B) Nos casos poliartrite reumá!ca aguda, a punção ar!cular evidencia a
presença de pus.
C) Na poliartrite reumá!ca aguda, pode-se considerar episódios de
sangramento.
D) A necrose avascular é uma das complicações mais preocupantes da
osteomielite hematogênica aguda.
Confira aqui a resposta

24. Mencione achados caracterís!cos da doença de S!ll.

25. Mencione complicações da osteomielite hematogênica aguda.

26. Relate e comente um caso de osteomielite em criança. Compare sua

resposta com o caso clínico a seguir.

■ CASO CLÍNICO

Paciente de 6 anos de idade com dor no pé após brincar no playground.

Evoluiu após 2 dias com febre, aumento do volume local e hiperemia,
conforme pode ser observado na Figura 10.
Figura 10 — Aspecto clínico do pé esquerdo da criança com aumento
de volume e hiperemia localizada na região dorsal e lateral.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

A criança foi avaliada no Pronto-Socorro mais próximo de sua casa, sendo

diagnos!cada com celulite e tratada com an!bió!co via oral. Após 10 dias,
persis!a com o quadro, e a dor estava mais exacerbada. Foi então solicitada
radiografia, conforme pode ser observada na Figura 11.

Figura 11 — Radiografia da mesma criança com destruição importante

do V osso metatarsal.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

A Figura 12 apresenta cin!lografia da paciente. A par!r dessas as imagens, foi

encaminhada com urgência para atendimento ortopédico.
Figura 12 — Imagem da cin!lografia realizada quando as alterações já
eram visíveis à radiografia.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

A seguir, foi feito tratamento cirúrgico com desbridamento cuidadoso para

re!rar partes ósseas necrosadas, porém mantendo o periósteo. Os cuidados
pós-operatórios consis!ram em:

imobilização por 6 semanas (sem carga);

an!bió!cos por via endovenosa, hospitalar, por 3 semanas;
an!bió!co por via oral, ambulatorial, por mais 3 semanas.

A Figura 13 mostra resultado final do tratamento com formação óssea

excelente e sem qualquer sequela.
 Figura 13 — Radiografia final, após tratamento cirúrgico e reossificação
do V osso metatarsal.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

ATIVIDADE

27. Considere as seguintes afirma!vas sobre o caso clínico apresentado e

assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Era desnecessária a realização da cin!lografia óssea.
( ) Era desnecessária a realização da radiografia, já que seria feito uma
cin!lografia óssea.
( ) Ao se manter o periósteo íntegro, ampliou-se a capacidade de regeneração
óssea.
Assinale a alterna!va que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V
B) F — V — V
C) F — V — F
D) V — F — F
Confira aqui a resposta

■ CONCLUSÃO
A osteomielite na criança é uma doença grave que requer um diagnós!co precoce
para evitar maiores danos ao esqueleto imaturo. Além da própria gravidade dos
casos de infecção óssea, a demora em estabelecer o diagnós!co e a tenta!va de
seguir “receitas de bolo” ao se ins!tuir o tratamento são fatores que elevam as
complicações dessa afecção.
Deve-se enfa!zar também que os casos de infecção não devem ser delegados aos
médicos menos experientes, prá!ca algumas vezes observada por se considerar que
as cirurgias para osteomielite são menos nobres do que procedimentos mais
complexos da Ortopedia.
Assim, para evitar muitas das complicações, são de suma importância o diagnós!co
precoce e a rápida ins!tuição da terapêu!ca, lembrando que os an!bió!cos apenas
servem como tratamento isolado quando ainda não estão presentes as alterações
ósseas visíveis à radiografia.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

A!vidade 3
Resposta: B
Comentário: Na região metafisária, há um fluxo mais lento da circulação, criando
condições para o desenvolvimento da osteomielite hematogênica aguda.
A!vidade 4
Resposta: B
Comentário: Trueta descreveu a fisiopatologia da osteomielite hematogênica aguda
de acordo com a circulação arterial, que varia com a idade. Crianças com menos de
1 ano de idade teriam comunicação arterial entre a metáfise e a epífise; entre 1 ano
até o final do crescimento (considerado por ele aos 16 anos), a fise seria uma
barreira para a infecção se propagar para a epífise; ao final do crescimento (16
anos), haveria novamente vasos sanguíneos penetrando a epífise a par!r da
metáfise.
A!vidade 5
Resposta: B
Comentário: Os membros inferiores são mais acome!dos pela osteomielite
hematogênica aguda, principalmente na região dos joelhos.
A!vidade 7
Resposta: A
Comentário: A osteomielite hematogênica aguda pode ser considerada precoce ou
tardia. Ela é precoce antes da formação de abscesso, o que ocorre nas primeiras
24–48 horas do início do processo.
A!vidade 8
Resposta: D
Comentário: Sintomas com duração inferior há 10 dias e ausência de episódio
prévio são caracterís!cos da osteomielite hematogênica aguda. Alterações no
segmento ósseo, como espessamento, deformação e irregularidades, são
encontradas na osteomielite hematogênica crônica.
A!vidade 9
Resposta: B
Comentário: A osteomielite hematogênica crônica é caracterizada por períodos de
ausência de sintomas sistêmicos. A osteomielite hematogênica crônica evolui de
uma osteomielite hematogênica aguda não tratada ou que não teve resposta
adequada ao tratamento.
A!vidade 11
Resposta: D
Comentário: Em crianças não vacinadas, a possibilidade de ocorrência de infecção
por Haemophilus é maior na faixa etária até 2 anos de idade. Outros agentes
e!ológicos incluem o Streptococcus do grupo B e Streptococcus pneumoniae.
Existem grupos com maior risco de acome!mento de determinados agentes:
Streptococcus do grupo B — em neonatos; Salmonella sp. — em portadores de
anemia falciforme, que pode ocorrer em até 80% dos casos; Pseudomonas
aeruginosa — considerada como possível agente e!ológico nas feridas perfurantes
dos pés.
A!vidade 15
Resposta: D
Comentário: Um alto grau de suspeição deve estar presente para que se tenha o
diagnós!co precoce, uma vez que o quadro clínico inicial pode ser pouco
caracterís!co.
A!vidade 16
Resposta: C
Comentário: Embora exames de imagem e laboratoriais sejam muito úteis para
corroborar o diagnós!co e também para o acompanhamento, o mais importante
para o diagnós!co precoce é estar alerta para a possibilidade da criança com
sintomas vagos e sinais pouco definidos estar com um quadro de osteomielite
hematogênica aguda.
A!vidade 17
Resposta: A
Comentário: Quando comparada com a RNM e a TC, a cin!lografia óssea oferece
como vantagens menor custo e não necessidade de sedação durante a sua
realização.
A!vidade 18
Resposta: C
Comentário: A US é um método de baixo custo, não invasivo, que não u!liza
radiação ionizante e não exige sedação.
A!vidade 19
Resposta: B
Comentário: An!bió!cos podem consis!r no único tratamento da osteomielite
desde que seja feito um diagnós!co precoce. A escolha do fármaco inicial deve
levar em consideração principalmente a idade da criança e as considerações
epidemiológicas locais.
A!vidade 20
Resposta: B
Comentário: A limpeza com cureta deve ser cuidadosa e limitada à área acome!da.
Como o osso acome!do por uma osteomielite já está fragilizado, a janela aberta
para a curetagem deve ser a menor possível para que se consiga curetar a área
acome!da. Recomenda-se evitar estender a curetagem desnecessariamente por
todo o canal medular para manter a viabilidade óssea.
A!vidade 21
Resposta: A
Comentário: A droga de escolha para o tratamento da osteomielite é a oxacilina,
que deve ser associada ou não a outros fármacos, principalmente aminoglicosídeos,
quando se procura cobrir bactérias Gram-nega!vas.
A!vidade 23
Resposta: D
Comentário: O osteossarcoma, na avaliação radiográfica, apresenta áreas de
destruição do padrão trabecular normal, alternando áreas radiodensas e
radiolucentes. No sarcoma de Ewing, o aspecto radiológico #pico é em “casca de
cebola”, mas pode ser confundido com o levantamento periostal da osteomielite
hematogênica aguda. Na leucemia, devem-se considerar episódios de sangramento.
Nos casos de artrite sép!ca, a punção ar!cular evidencia a presença de pus.
A!vidade 27
Resposta: A
Comentário: Nesse caso clínico, a realização de uma cin!lografia óssea, quando a
radiografia já mostrava sinais evidentes de alteração óssea, foi desnecessária para
um diagnós!co tardio. Outro ponto importante a ser observado é a capacidade de
regeneração óssea quando se mantém o periósteo íntegro.

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Como citar a versão impressa deste documento

Lourenço AF. Osteomielite hematogênica aguda. In: Sociedade Brasileira de

Ortopedia e Traumatologia; Hungria JOS, Ikemoto RY, organizadores. PROATO
Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia: Ciclo 14. Porto Alegre:
Artmed Panamericana; 2018. p. 99–128. (Sistema de Educação Con!nuada a
Distância, v. 3).

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