Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang KLUNGKUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0228U0680523P000001

*0228U0680523P000001*
FKTP : DR. MADE RINA UPADESA(0228U068)
Kabupaten / Kota :
KAB. GIANYAR(0228)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RSU PREMAGANA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : I KOMANG ALIT ARTA SEDANA Umur : 62 Tahun : 23-May-1961

No. Kartu BPJS : 0000143671994 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

08 May 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 10-May-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 18:00 - 21:00

MADE RINA UPADESA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Aug-2023