SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
……………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melunasi kekurangan dana pendidikan
sebesar Rp. ……………………… pada LPBA Bina Mandiri Centre paling lambat tanggal
……………………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kandanghaur,

Yang membuat pernyataan,