SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….
NIK : …………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sehubungan dengan pembubaran LPBA Bina Mandiri Centre, maka saya
bersedia melanjutkan pembelajaran pada LKP BIMANTARA.
2. Saya bersedia mengikuti segala peraturan yang berlaku pada LKP BIMANTARA.
3. Keputusan ini saya buat secara sukarela dan tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kandanghaur, …………………………
Yang membuat pernyataan,

__________________