RSUD SEJIRAN SETASON Paka Os, tae Dow te ee gata nana in. bruwt ee on ToL nik ol-0) 1 o 3D becatanasics ha renter 4.0 Combine Anasts: Setar S07 - ‘Memfaslas operas, menghit Sok FEHhet Sonne) 1. Bios Umum {Sitom pntean kn en pomp ns crag ada {Ulta C02 daa darah asia jekanan darah nak PP dato den pont ts han aregpon ara ting orp bt ante fy Stem saa. Lan Tendkan lingo at fek merugian ofa don kr (oy ait sap mening dunia) uk a acan (penurunan kesdaron, penirvnn denyut ant. nates erent) Beat wohsik (jag nt jt) Beni alors (yok ani sys eninge) {Bi Komplitas tnjvan (JNyer kept echow-cehot DD Tidak bisa berkamih, [inks [)Cedera saraha RSUD SEJIRAN SETASON “ska Dalam Mark Banga Gara. Bie annie “Pelakgana Tundakan ‘Pander invormas preere pees [ZT Resiko Teak Gooey Hoh I (B_[ Komplikast ingeki ' {9 __| Prognosis . [os Atenaurae Resto ity es | Pesihasnican Tia =} : menyatakan bahwa saya telah menerengkon al bal diatas | Tanda tangan” | | sccara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ | betdiskust | | Dengan ini menyatakan Bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana | Tanda tangan Gi atas yang saya beri tandaparaf di kolom kanannya dan telah . smemahaminya | Pose + Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka-penerima informasi adalah wali atau Keluarga terdekat ns PERSETUIU, ia tagan dibawah ini saya, “Nama ye peice Bie Umur 2.6 tahun, laki-laki /pecemmpwan’, © Atow! QS. Teme Kec. VELRPA, PADAR Dengan int saya menyatakan SETUAU untuk dilaukanya tndakan | __terhadap din snyalaraigeamilisn yao "saya | Nama Quuag Se “Tanggal ahi ot, 02. 19 ba. laki-laki/perempuan*, ee. e a memahanperinya dn anf! ind ersebutsbagumana telah dijelasan espe saya, termasuk esko dan Komplikas yang mung tml._EJIRAN SETASON UNIT | ANESTESIOLOG! nor CHES Has HZ0) om 4{r, pnuae \TAN ANESTESI tit um (07-1964 tomar L | Ruane fants Kes Premeaitas tinorens: (9) | Diagnose Pra Sedan Laney ti ditto, | Diagnosa Pasca Bedan 3 Tongan Operasi (9 (oG/anz | Jens Anestes: enuel ater = Induksi Jenis Operasi Wile Dum - | -Pemeinaraan | Permulaan atau akhir Anesies; x In atau extubasi | T Oenyut nag Corman J/Permilaan atau skioperssi ¢ ——Tehanancaran Vv —_-Resquase Cost og Be © bers a as Jumian Cavan Ins ‘Go! Duran _ Trauslus: sebelumnyanome Aq, bra vm Ol -Oh-| “ ut Gedo, twang | fawls Keine | ontinyy KEDATANGAN DARI TEMPAT OPERASI anal Relyte ae dy Wie Ans {Tdak respon ‘Cova Otracheosion: Mangoniuk Cl Nasar Tanna alas Resprasi invnt Regn + " Tekanan aaran(0{, Ne Osmo | Mesepresnatop +> Kany ug | Dsttima | ROWTORING RR | Axtvitas , Serak ke « anggota Gerak atas pennian ‘Gerak ke 2 anggota Gerak alas perintan | Tidak respon Sawa Gh 9 Jame 3715 Skore Lockhane/Alsrete]_ Jame 1715. [ Jamve 2/15 Respirasi isa Demnatas galam aan vawur O'spnoe. Hipoventias! ) Bence Sra | Betubanan <20% dar Tekanan Daran Preoperas Perubanan 20.50% dan Teanan Darah Preeperas |_Petwbanan >50% car Texanan Daan Preoperas fesadaran " Sagar penuh ibangunkan dak respon Kuli rie KELUAR RR ‘Mengantuk OD sacar Pipa Trarhea (e7)RM7.4 Nama :T# fier “Umur J mal ci seieactason malcom No. RM YY Ruangan / Kal oti 08117117983, ; a Inn dso aa noha ua wh Nama Petugas Tanggal Transfer/lam: “Transfer dari ‘Transfer ke Cara Transportasi < "| Jalan sendiri KursiRoda | | Brankard nt ae | on Toor Qw (0)... | Feito Be recta ainuase Be station: pone ee | Obat-obatan yang masih diberikan ‘Narva Obat Sediaan Terakhie |) | PASIEN SAAT DITRANSFER, KEAC wpkat kesadaran ZT Composmentis || Apatis [| Somnolen © stupor (1) coma vtanda vital :Tekanandaran (86/A,, noi: BAY, reratason: SOK Syes 9 oe TWNUJLNI YS4SNVUL YVEINT Torrrent (fe) (oho wit) | SomnotenSETASON ‘Si Kadur Dalam Muntok Bangla Barat ‘Email : rsud.ssisansctason@gmallcom oR Fras 70 rere roman ay SERAH TERIMA PASIEN PRA OPERAS! DARI RUANGAN ~ OK NO Kegiatan Ruangan | Premedikasi Ket | in Ya Tidak | Ya" | Tidak | Yp | Tak ds [ais 7 2 gure Pavsstaoan Tinfole Osea dan v Anestesi '3._] Penanda lapangan operasi Sign Mark) va 4. Infuse cairan yang telah masuk ( Jenis dan 4 B A v = | v ea Peteetiaan Darah (Jes dan Junish) = v J asi ‘TV RR: 2% 1D: Ae Y Shee | Sat. 4: Ze. (4, | Alat /Implant yang dibawa ( Jenis dan Jumlah): | S| 7 4 ‘Yang menerimaNo. RM. i 712 SUD Scranton Iason Ifa 7 Jalan Kad Dalam Belo Laut Muntok~Bangha Barat} Jenis Kelamin ‘email: rsud sj iLeom ‘Tanggal Lahir Voting 08117117783, Riau e4 FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI whe Prodesur Tanggal Prosedur