Boletín SOCHEG

Edición Nº 1, Julio2017
www.socheg.cl
 Comité Editorial
Director Boletín:
Temario
Dr. Patricio Barriga P.
Orientación técnica del manejo del
Editores encargados:
Dr. Se rg io Brante s G. Climaterio, pe rspe ctiva m é d ica
Dr. Arnald o Porcile J.
Dr. Sócrate s Ae d o
Definición
Comité Científico:
Dra. Paula Vanhauwe rt S.
Dr. Pab lo Lavín A.
Objetivos y grupo que aplica
Dr. Enzo De voto
Dr. Rod rig o Carvajal Comorbilidad y problemas de salud del
Dr. Rod rig o Macaya grupo
Dra. Ve rónica Cham y P.
Dra. Macare na Castig lione MRS - Validación nacional - Cuestionarios
Dra. Paulina Villase ca complementarios - EMPA modificado
Dra. Marce la Lópe z
Flujograma - Esquema para un manejo
Directorio SOCHEG: individualizado
Dr. Patricio Barriga P. (Pre sid e nte )
Dr. Sergio Brantes G. (Pasp re sid e nte ) Patología cardiovascular y metabólica
Dr. Arnaldo Porcile J. (Ex-Pre sid e nte ) en el grupo. ¿Qué y cómo buscar?
Dr. Rodrigo Carvajal G. (Vice p re sid e nte ) Recomendaciones
Dra. Marcela López P. (Se cre taria Ge ne ral)
Dra. Cristina Irribarra Á. (Te sore ra)
Dra. Claudia Campusano M.(Dire ctora) Evaluación, prevención y tratamiento de fractura
Dr. Luigi Devoto C. (Dire ctor) por osteoporosis
Dr. Pablo Lavín A. (Dire ctor)
Dr. Rodrigo Macaya P. (Dire ctor)
Dra. Paula Vanhauwaert S. (Dire ctora) Evaluación, prevención y manejo de los
cánceres ginecológicos frecuentes: mama,
Consejeros Regionales: cuello, endometrio
Dr. Juan Carlos Carvajal V. (Antofag asta)
Dra. Macarena Castiglione (Conce p ción) Sangrado uterino anormal en la
Dra. Verónica Chamy P. (Valp araíso) perimenopausia
Dr. Eric Fritz Jara (Antofag asta)
Dr. Humberto Hott Aldea (Vald ivia)
Dr. Alessandro Olivarí M. (Conce p ción) Anticoncepción en la perimenopausia
Consejeros: THM: recomendaciones, objetivos y
Dr. Sócrates Aedo M. esquemas
Dr. Ítalo Campodónico G.
Dr. Angelo Castiglione D. Contraindicaciones a la THM
Dr. Luis Cruzat T.
Dr. Luis Espinoza V.
Dr. Guillermo Galán C. Novedades terapéuticas hormonales y
Dr. Reinaldo Gonzalez R otras en el climaterio
Dra. Amanda Ladrón de Guevara H.
Dra. Abril Salinas Q.
Dr. Juan Enrique Schwarze M. Estilo de vida saludable
Dr. Alberto Palominos A.
Dr. Manuel Parra A.
Dr. Ernesto Pizarro O.
 Una mirada resumida a las orientaciones técnicas Dr. Arnaldo Porcile J.
del minsal para manejo integral de la mujer
en climaterio.

El MINSAL, d e sp ué s d e un p rolong ad o p roce so, ap rob ó un sub p rog ram a d e salud inte g ral p ara m e jorar calid ad d e vid a e n la p ob lación e n e d ad d e l clim ate rio e n Chile .
Para hace r op e rativas e sas accione s y log rar los ob je tivos y m e tas se d e sarrolló un instrum e nto ind isp e nsab le , una g uía orie ntad ora, b ajo e l nom b re d e “Orie ntacione s
Té cnicas p ara e l Mane jo Inte g ral d e la Muje r e n Ed ad d e l Clim ate rio”(O.T. sob re Clim ate rio), d ise ñad a p ara q ue p ue d a ap licarse e n la re d d e ate nción p rim aria d e l p aís.
Te rm inad a su re d acción y e d ición, fue oficialm e nte d ifund id a a p artir d e fe b re ro d e l 20 14 p ara su ap licación y así facilitar la cap acitación d e m atronas y m é d icos. Para
hace r m ás e ficaz la im p lantación d e d icho p rog ram a e n e l p aís, se d e te rm inó acotarlo a las m uje re s d e 45 a 64 años, incluye nd o tam b ié n a las m uje re s q ue p re se nte n
claud icación ovárica ante s d e e sa e d ad p or razone s d ife re nte s a la m e nop ausia natural.
Com o e llo involucra a m ás d e d os m illone s d e m uje re s chile nas, e l siste m a p úb lico d e salud e valuó q ue solam e nte e s factib le d e lle var a cab o usand o la re d nacional
d e ate nción p rim aria, b asánd ose e n los e q uip os d e salud , p re via cap acitación. Ello, fund am e ntalm e nte im p lica una d e le g ación d e funcione s al p rofe sional m atrona o
m atrón, funcione s claram e nte acotad as y p re cisad as e n la g uía d e m ane jo. En alg o sim ilar a la d e le g ación acotad a d e funcione s d e re g ulación d e la fe rtilid ad y anticon-
ce p ción. La d e rivación a nive le s d e ate nción m é d ica d e m ayor com p le jid ad , ya se a a un se rvicio d e g ine colog ía (e n una g ran p arte d e los casos) o a otros se rvicios, com o
card iolog ía, urolog ía, re um atolog ía, d iab e te s, p siq uiatría, e tc., e stá b ie n d e tallad a e n d icha g uía d e m ane jo d e l MINSAL.
Para d ar fluid e z y op e rativid ad , op tim izand o e ste flujo d e p acie nte s e ntre la re d d e ate nción p rim aria y los nive le s d e m ayor com p le jid ad , e n la m ism a g uía se m anifie sta
q ue e s una cond ición ind isp e nsab le q ue los Dire ctore s d e cad a Se rvicio d e Salud nom b re n, al m e nos, un g ine cólog o con e l rol d e actuar com o coord inad or d e e ste
p roce so.
Ad e m ás d e l im p acto q ue p rod uce e l sínd rom e clim até rico, hay m últip le s factore s m e tab ólicos y p sicosociale s involucrad os e n com orb ilid ad e s q ue afe ctan la calid ad
d e vid a. En la g uía (O.T. sob re Clim ate rio) se d e sarrollan las p autas orie ntad oras p ara id e ntificar y m ane jar las d ife re nte s m od alid ad e s q ue se p re se ntan e n la p e rim e no-
p ausia y e n la p osm e nop ausia con sus re sp e ctivos tratam ie ntos horm onale s y no horm onale s. Ytam b ié n se p re cisan las contraind icacione s y circunstancias q ue re q uie -
re n d e rivación a los g ine cólog os. Con e sp e cial é nfasis e n casos d e sang rad o ute rino anóm alo.
Los se rvicios d e Gine colog ía re cib irán una fracción solam e nte d e la p ob lación fe m e nina e n e d ad d e l clim ate rio. Y la e vid e ncia re g istrad a e s q ue se d e rivan p rincip al-
m e nte sang rad os anóm alos d e la p e rim e nop ausia q ue no han re sp ond id o al tratam ie nto horm onal re com e nd ad o e n la g uía y tod os los sang rad os anóm alos q ue se
p e sq uisan e n la p ob lación d e m uje re s e n la e tap a p osm e nop áusica.
En e l nive l d e m ayor com p le jid ad g ine cológ ica se e valuará e l inform e e cog ráfico y d e cid irá b iop sia e nd om e trial y/ o histe roscop ía, d e cid ie nd o tratam ie nto e n conse -
cue nc ia. Lle g arán p ara re solución solo m iom as com p licad os o d e tam año sup e rior a una g e stación d e 4º m e s. La e vid e ncia histe roscóp ica ha m ostrad o q ue los m iom as
sub m ucosos no son re sp onsab le s d e sang rad o ute rino anóm alo no cíclico, sino q ue e s m ás b ie n d e causal e nd om e trial, ya se a p or atrofia o p rolife ración anorm al. Es así
com o e l e nvío se le ctivo d e sd e la re d p rim aria d e las m uje re s con ovarios q uísticos o tum orale s d e m ás d e 5 cm s d e d iám e tro, los p rolap sos g e nitale s ve rd ad e ram e nte
sintom áticos con o sin incontine ncia d e orina, p rod ucirán una notab le d e scong e stión e n la carg a asiste ncial e n los se rvicios d e g ine colog ía.
Una e straté g ica d ife re nciación q ue hace n las O.T. sob re Clim ate rio e s se p arar las p acie nte s salud ab le s o con com orb ilid ad e s d e b aja com p le jid ad p ara q ue se an ate nd i-
d as e n e l nive l p rim ario, d e las q ue tie ne n com orb ilid ad e s y afe ccione s crónicas, p sicológ icas o trastornos p sicosociale s m ás com p le jos q ue son d e rivad as al nive l d e
ate nción se cund ario.
El g ine cólog o coord inad or e n cad a Se rvicio d e Salud , ad e m ás d e p re ocup arse d e la acre d itación d e las m atronas d e l consultorio, d e b e rá facilitar q ue la p acie nte se a
d e rivad a op ortunam e nte al se rvicio o e sp e cialid ad q ue corre sp ond a. Com o la d e rivación al corre sp ond ie nte Se rvicio d e Gine colog ía e s d e la m ayor re le vancia, se
e sp e ra q ue se p re ocup e d e q ue e se p roce so se d e sarrolle ad e cuad am e nte .
El rol inte g rad or, q ue e s e l corazón d e l ob je tivo op e racional d e e stas O.T. d e l Clim ate rio, se m anifie sta p lante and o q ue e n e l q ue hace r asiste ncial d e los p rofe sionale s
APS, e sp e cialm e nte m atronas y m atrone s, d e b e n ap licar d ife re nte s instrum e ntos y e ncue stas p ara id e ntificar cond icione s, p atolog ías y com orb ilid ad e s, d and o p autas
g e ne rale s q ue d e fine n cuand o d e rivar o e ncauzar a los d ive rsos otros p rog ram as d e l MINSAL, ya se an d e p re ve nc ión o fom e nto d e salud o d e m ane jo y tratam ie nto.
Se d e staca un é nfasis orie ntad o a ap oyar acción sob re los p rincip ale s p rob le m as d e salud d e l p aís. Es d e inte ré s m e ncionar su e je orie ntad or p ara hace rse carg o d e la
m uje r e n e d ad d e l clim ate rio no sólo d e los e fe ctos d e l sínd rom e clim até rico, sino q ue d e tod os los otros asp e ctos q ue inte rvie ne n e n la salud y calid ad d e vid a, tale s
com o: p e sq uisa op ortuna d e l cánce r cé rvico ute rino y d e m am a, id e ntificar los rie sg os m e tab ólicos y card iovasculare s, ob e sid ad , se d e ntarism o, tab aq uism o, alcoholis-
m o, d iab e te s, hip e rte nsión, d e p re sión, viole ncia d om é stica, ad e m ás d e p re ocup arse d e la autore alización, d e la autonom ía p e rsonal y d e los d e sajuste s e n la re lación
fam iliar, social y lab oral.
Las O.T. sob re Clim ate rio m ue stran e scue tam e nte q ué hace r y cuand o d e rivar, e n b ase a la e vid e ncia cie ntífica actualizad a, lo cual se p re cisa e n e l te xto con 355 citas
b ib liog ráficas, cuid ad osam e nte se le ccionad as.

En e stas O.T. se d e staca q ue d e ntro d e los instrum e ntos q ue son p rioritarios e im p ortante s p ara p od e r lle var a b ue n re sultad o e l m ane jo p e rsonalizad o d e cad a m uje r
e n e d ad d e l c lim ate rio e stán la Escala MRS, su Form ulario Com p le m e ntario y e l Exam e n d e Me d icina Pre ve ntivo d e l Ad ulto Mod ificad o (EMPA Mod ific ad o).

La Escala MRS (Menopause Rate Scale)

Valid ad a e n Chile , e s un valioso instrum e nto p ara la autoe valuación d e calid ad d e vid a e n m uje re s e n e d ad d e la m e nop ausia. Se com p one d e 11 íte m s d e síntom as
p rop ios d e l clim ate rio, se le ccionad os p or im p ortancia y fre cue ncia, q ue afe ctan la calid ad d e vid a. Com o cad a íte m s se m arca con 0 hasta 4 p untos, la sum atoria d e
e llos se ñala la inte nsid ad d e l d e te rioro e n calid ad d e vid a. A m ás p untaje , m ás com p rom iso d e la calid ad d e vid a. Se re conoce n tre s d om inios, som ático, p sicológ ico y
urog e nital. (ve r ane xo)

Formulario complementario de MRS.

Es una p auta e structurad a ind isp e nsab le p ara inte rp re tar corre ctam e nte la e scala MRS. Ap oya la anam ne sis, p e rm itie nd o id e ntificar la e tap a d e l clim ate rio, e l uso d e
fárm acos q ue p ue d e n afe ctar e l p untaje MRS, tratam ie ntos q uirúrg icos d e úte ro, trom p as y ovarios, tratam ie ntos d e afe ccione s crónicas com o d iab e te s e hip e rte nsión
arte rial. Tam b ié n re g istra si e stá e n control e n otros p rog ram as d e salud , id e ntificand o e n cuále s. Facilita la re cop ilación d e ante ce d e nte s p ara ob te ne r m ayor e ficacia
e n las d e cisione s clínicas, hacié nd olas m ás p re cisas y ahorrand o tie m p o e n e l re g istro d e d atos.
Contrib uye a id e ntificar y je rarq uizar p riorid ad e s d e inte rve nción y e n controle s p oste riore s, p e rm ite e valuar la e fe ctivid ad d e la inte rve nción re alizad a. (ve r ane xo)

Examen de Medicina Preventiva del Adulto Modificado (EMPA Modificado).

Es una lista d e tare as ajustad as y m od ificad as e sp e cíficam e nte p ara se r utilizad a com o otro d e los instrum e ntos ne ce sarios d e usar e n la Re d d e Ate nción Prim aria, d e
acue rd o a las Orie ntacione s Té cnicas d e l MINSAL p ara e l Mane jo Inte g ral d e Muje re s e n Ed ad d e l Clim ate rio. Incluye consultar, ap licar y re g istrar las accione s p re vistas
e n e l EMPA, al cual se han ag re g ad o d atos e structurad os, ind isp e nsab le s p ara la tom a d e d e cisione s e n e l g rup o p ob lacional e n e d ad d e l clim ate rio, q ue e n alg unos
asp e ctos d ifie re d e l re sto d e la p ob lación.
El EMPA Mod ificad o, al conte ne r un re sum e n d e d atos ind ag and o sob re háb itos, m anife stacione s d e p re sivas, ind icad ore s d e rie sg o m e tab ólico, rie sg o card iovascular
y rie sg o oste op orótico, e nfe rm e d ad e s transm isib le s, p re ve nc ión d e cánce r cé rvico ute rino y m am as, facilita d e sarrollar una e strate g ia clínica p e rsonalizad a p ara cad a
m uje r e n e sa e d ad . (ve r ane xo)

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Flujograma de atención:
En las O.T. d e Clim ate rio d e l MINSAL hay un d ise ño d e flujog ram a asiste ncial p ara las m uje re s d e 45 a 64 años o q ue te ng an claud icación ovárica ante s d e e sa e d ad .
Tod as las m uje re s q ue cum p le n con d icha cond ición se inscrib e n e n e l siste m a d e ad m isión d e cad a consultorio d e la Re d d e Ate nción Prim aria d e Salud (APS). Es
citad a a la m atrona/ m atrón p ara su ing re so al p rog ram a.
En e sa se sión, la p acie nte re cib e e l form ulario d e MRS y su form ulario com p le m e ntario, ind icánd ose le q ue d e b e com p le tarlo p e rsonalm e nte . Se hace un re g istro d e
los conte nid os e ntre g ad os y se calcula e l d e te rioro e n calid ad d e vid a y los p untaje s m ás afe ctad os.
En se g uid a se com p le m e nta anam ne sis y e xam e n físico. Se ind ag a sob re su cond ición p sicosocial, si am e rita p rofund izar se ap lican instrum e ntos e sp e cíficos. Las O.T.
d e Clim ate rio d e l MINSAL ind ican los e xám e ne s d e lab oratorio y d e im ag e ne olog ía q ue d e b e n solicitarse .
Con e stos ante ce d e nte s e l p rofe sional d e la salud , e n e sta p rim e ra consulta o control, d e fine e l ing re so al p rog ram a d e salud d e clim ate rio, e valuand o tod os los ante ce -
d e nte s acum ulad os y se p ara las p acie nte s salud ab le s o con m orb ilid ad d e b aja com p le jid ad d e las con m orb ilid ad d e m ayor com p le jid ad . Las p rim e ras son citad as al
se g und o control e n e l APS y las otras son d e rivad as al nive l se cund ario d e ate nción o al p rog ram a d e salud corre sp ond ie nte .
Para am b os g rup os d e p acie nte s, e n e ste control se d e cid e a q uie ne s se le s re com ie nd a te rap ia d e re p osición horm onal (TRH). Se las se p ara e ntre las con clim ate rio
asintom ático o con MRS d e m uy b ajo p untaje d e las q ue son sintom áticas, con un p untaje MRS q ue d e m ue stra un com p rom iso sig nificativo d e la calid ad d e vid a.
Se e valuará, e n cad a caso d e m uje re s q ue no te ng an contraind icacione s y q ue ace p tan TRH, la e tap a d e l clim ate rio q ue e stá cursand o y se d e te rm inará la vía y d osis
horm onal. Re cib irán e stróg e nos si no tie ne n úte ro; se ag re g ará una p rog e stina o p rog e ste rona si tie ne úte ro, consid e rad o com o ind isp e nsab le p ara p re ve nir p rolife ra-
ción e nd om e trial y cánce r d e e nd om e trio.
Las m uje re s q ue p re se ntan ovarios funcionante s y d e se an e vitar e m b arazos, re cib irán anticonce p ción; p e ro q uie ne s use n anticonce p tivos horm onale s p od rán re cib irlos
hasta q ue se d ocum e nte la claud icación ovárica con un FSH alto (al m e nos 30 m IU/ m L).
En la m ism a O.T. d e Clim ate rio d e l MINSAL se d e tallan los fárm acos horm onale s q ue re com ie nd a e l Ministe rio.
En e l te rce r control, tod as las m uje re s p articip arán d e los d ife re nte s p rog ram as d e salud y accione s p re ve ntivas d e sarrollad as p or APS, re cib e n conse je ría, p od rán
p articip ar e n talle re s e structurad os q ue e stán d e scritos con p re cisión e n las O.T. d e Clim ate rio d e l MINSAL.
Las m uje re s con tratam ie nto horm onal se rán e valuad as, incluye nd o un nue vo c ue stionario MRS y se d e cid irá si re q uie re n alg ún ajuste horm onal, sie nd o citad as cad a
6 m e se s. Las p acie nte s sin tratam ie nto horm onal tam b ié n re g istrarán una nue va MRS; se g uirán p oste riorm e nte con controle s anuale s.

Patología CV – Metabólica para el grupo ¿Qué y cómo buscar?

Recomendaciones.
Se sab e d e sd e hace m ás d e 25 años q ue la incid e ncia d e infartos y la m ortalid ad p or causa card iovascular se re lacionan con la m e nop ausia; hay una b re cha d e e ntre 6
y 10 años e ntre la e d ad al m om e nto d e la m e nop ausia y e l p unto d e infle xión e n la curva d e incid e ncia d e infartos. Es un p e riod o crítico p ara instalar inte rve ncione s
p re ve ntivas con e ficacia. Conve rg e n la acum ulación d e m uchos factore s ad e m ás d e la e d ad . La m ayoría son inte rd e p e nd ie nte s, p e so, m asa ad ip osa, p re vale ncia d e
d iab e te s, d islip id e m ia, se d e ntarie d ad , ap arición d e hip e rte nsión arte rial, insuficie ncia d e e stróg e nos, p or nom b rar los q ue nunca d e b ie ran d e jar d e se r e valuad os p or su
re le vancia e n cad a caso ind ivid ual y p or su valor fund am e ntal com o re fe re ncia p ara las inte rve ncione s clínicas. Caso e sp e cial e s e l d e l tab aq uism o p or su altísim o im p ac-
to e n rie sg o CV, con o sin colab oración d e variab le s d e rie sg o m e tab ólico.
La e nfe rm e d ad card iovascular q ue d e riva d e l sínd rom e m e tab ólico, con o sin d iab e te s e stab le cid a, y a su ve z d e la e cuación ob e sid ad / se d e ntarism o, son un continuo
e n e l e stad o m e tab ólico q ue p ose e re lación d e causalid ad sob re futuros infartos, q ue d e b e se r inte rve nid o e n tod as sus e tap as, tratand o d e lle var cad a una d e las
variab le s a la m ayor norm alid ad p osib le .

¿Qué buscar?
La circunfe re ncia d e cintura, id e alm e nte e stand arizad a e n d e c úb ito, e s la p ie d ra ang ular d e la e valuación m e tab ólica. El p unto d e corte con p od e r e stad ístico p ara
p re d e cir rie sg o varía se g ún la raza, sin e m b arg o e stá claro q ue nue stra p ob lación con c intura ≤ 80 cm rara ve z tie ne alte rad as sus variab le s m e tab ólicas, e n cam b io,
sob re ≥ 88 cm , la m ayoría tie ne tre s o m ás factore s p re d ictivos d e rie sg o m e tab ólico alte rad os. La ob se rvación d e acantosis níg ricans e n cualq uie r zona corp oral e n
p e rsonas con sob re p e so u ob e sid ad , hace sup e rfluo re alizar p rue b as ad icionale s p ara id e ntificar re siste ncia a la insulina.
No e s ne ce sario re alizar insuline m ias ni te st d e tole rancia a la g lucosa si se cue nta con una g lice m ia d e ayuno. Mie ntras la g lice m ia no se a ≥126 m g / d L no hay d iab e te s,
al m e nos “p or ahora”. Eve ntualm e nte se p ue d e re alizar una g lice m ia p osp rand ial y he m og lob ina g licad a (A1C), e sp e cialm e nte si la p e rsona re fie re p olid ip sia o nicturia.
Hay corre lación e ntre g lice m ias d e ayuno e n e l rang o 10 0 -125 m g / d L y los valore s d e A1C e ntre 5,7 y 6,4%, p ara d e finir al g rup o d e p re d iab é ticos. Este e s un g rup o
m archand o hacia la d iab e te s p e ro e n e tap a re ve rsib le y aún sin d años e structurale s m icrovasculare s e vid e nc iab le s. Se le s p e d irá la m e ta d e re d ucir e l p e so y log rar A1C
consiste nte m e nte p or d e b ajo d e 6,5% e n controle s p e riód icos. De b e rían se r ob je to d e inte rve ncione s inte nsivas p ara cam b iar su e stilo d e vid a y vig ilar las d e m ás
variab le s m e tabólicas.

La p re sión arte rial e s variab le d e rie sg o m e tab ólico si e s ≥ 130 / 85 m m Hg . El nive l d e p re sión arte rial d e b e ría influir ante una e ve ntual TRH, p re firie nd o transd é rm icos o
TRH com b inad as con d rosp ire nona e n hip e rte nsas.
El p e rfil lip íd ico e s e se ncial, d e b id o a q ue valore s d e Cole ste rol LDL ≥190 m g / d L se asocian a rie sg o d e infartos aunq ue tod as las d e m ás variab le s e sté n norm ale s. Esta
situación no e s com ún e n la m uje r a m e nos q ue te ng a m uy m alos háb itos alim e ntarios o se a p ortad ora d e alg una d e las d islip id e m ias cong é nitas, q ue son d e m uy rara
p re vale ncia. Tam p oco e s tan com ún q ue las m uje re s e n la p e ri y p osm e nop ausia re q uie ran d e fárm acos p ara re d ucir e l cole ste rol. La inform ación e p id e m iológ ica
acum ulad a cristalizó e n m od e los b astante p re cisos p ara tom ar d e cisione s clínicas d e inte rve nc ión con fárm acos con e vid e ncia d e b e ne ficio. El Score d e Fram ing ham ,
ha e volucionad o a “score card iovascular”al incorp orar fórm ulas d ife re nciad as p ara p e rsonas d e raza afroam e ricana o p ara los d e m ás. En e se m od e lo, q ue e stá d isp oni-
b le e n e l p ane l d e “instrum e ntos”e n e l sitio we b d e SOCHEG (http :// www.soche g .cl/ INSTRUMENTOS.htm l) se p ue d e calcular e l rie sg o d e infarto a 10 años com b inand o
las sig uie nte s variab le s: e d ad , se xo, cole ste rol total y HDL, control d e la p re sión arte rial, d iab e te s y tab aq uism o. Es re com e nd ab le utilizar hab itualm e nte e ste calculad or
fre nte a la p acie nte , p orq ue p e rm ite m ostrarle e l p e so re lativo d e cad a variab le , ayud a a e nfatizar la im p ortancia d e cad a inte rve nción d e tratam ie nto; e vita m uchos
tratam ie ntos inne ce sarios con e statinas. Hay b ase d e e vid e ncia p ara p re scrib ir e statinas e n m uje re s q ue te ng an score d e 7,5% o m ás, lo cual e s, com o ya se ha e xp re sa-
d o, m e nos fre cue nte d e lo q ue se sup one . Prob ab le m e nte la inte rve nción m ás p ote nte d e rivad a d e e ste m od e lo se rá ob te ne r d e te nción p e rm ane nte d e l tab aq uism o.
Com o se p ue d e ap re ciar, e ste m od e lo d e score “e x-Fram ing ham ” no p re d ice d iab e te s ni tom a e n cue nta factore s re lacionad os con ob e sid ad o se d e ntarism o, p or lo
tanto, ATP-III sig ue sie nd o e l m od e lo e stand arizad o m ás e ficie nte p ara m onitore ar a la p e rsona con sob re p e so u ob e sid ad . Re cord e m os q ue ATP-III e s e l “ad ult tre atm e nt
p ane l-III” q ue d e fine e l sínd rom e m e tab ólico e n b ase a cinco variab le s: Circunfe re ncia d e cintura, g lice m ia d e ayuno, cole ste rol HDL, trig licé rid os y p re sión arte rial ≥
130 / 85 m m Hg .

La p re se ncia d e trig licé rid os alte rad os e s un m arcad or re d und ante d e rie sg os asociad os a la carg a d e carb ohid ratos, no tie ne p od e r p re d ictivo e n rie g o CV p or sí solo,
p e ro e s útil p ara e stim ar e l rie sg o m e tab ólico se g ún los p arám e tros d e ATP-III, q ue sig ue n te nie nd o alto valor p re d ictivo p ara d iab e te s y CV com b inad os. Se d e b e ría
se g uir utilizand o p ara p e sq uisa y p ara se g uim ie nto. Cuand o se ob se rvan nive le s d e trig licé rid os ≥150 m g / d L se p ue d e ad ve rtir a la p e rsona q ue su ing e sta re cie nte d e
carb ohid ratos (o tam b ié n alcohole s) e s exce siva.

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Las OT d e clim ate rio facilitan un m od e lo e structurad o p ara e valuación g lob al q ue se d e nom ina EMPA-m od ificad o (p ág ina 72, Ane xo 3) . No e s otra cosa q ue un re sum e n
d e las variab le s d e l p rog ram a d e m e d icina p re ve ntiva d e l ad ulto, q ue se han e nriq ue cid o al p e rm itir una e valuación inte g ral re unie nd o e n una sola consulta los p arám e -
tros ne ce sarios p ara je rarq uizar cuále s inte rve ncione s tie ne n m ayor urg e ncia e n cad a p e rsona, a la ve z q ue controlar e l cum p lim ie nto d e m e tas e n los controle s futuros.

Tod as e stas variab le s d e b e n se r ne ce sariam e nte conocid as si se va a instituir una TRH, p ara e stab le ce r su e le g ib ilid ad . Si lle g ara a d e se m b ocar e n contraind icación d e
TRH, e s d e tod as m ane ras un e xce le nte p unto d e p artid a p ara e l m ane jo inte g ral, q ue com o se sab e , se ce ntra p rim ariam e nte e n log rar la m e jor calid ad d e vid a y e n e l
tie m p o m ás b re ve q ue se a p osib le p e ro a la ve z id e ntifica las p rincip ale s op ortunid ad e s p ara p re ve nción p rim aria d e num e rosas e nfe rm e d ad e s.

Recomendaciones:
Ap licar e l m od e lo d e ate nción inte g ral p rop ue sto e n las OT d e Clim ate rio p ara cualq uie r ám b ito d e la ate nción clínica, p úb lica o p rivad a. Id e ntificar las variab le s d e rie sg o
y fom e ntar la corre cción d e tod as aq ue llas q ue se an m od ificab le s. Utilizar e n lo p osib le e l “Form ulario EMPA m od ificad o”e n e l trab ajo d iario. Consid e rar e stas variab le s
p ara la e ve ntual e le cción d e la TRH e lig ie nd o aq ue lla q ue ofre zca m ás ve ntajas al caso ind ivid ual.

Evaluación, prevención y tratamiento Dr. Sergio Brantes G.

de fractura por osteoporosis

A p artir d e los 35 años nue stra com p osición m ine ral e sq ue lé tica d e clina d e form a m as o m e nos ine xorab le , p e ro e sta curva d e sce nd e nte se vue lve ab ruptam e nte
inte nsa d e sd e e l m om e nto d e la m e nop ausia, a cualq uie r e d ad e n q ue ce se la activid ad ovárica. Pre ve nir oste op orosis y p re ve nir fracturas no e s lo m ism o, aunq ue
g e ne ralm e nte lo p rim e ro re d und a e n lo se g und o.
Son m e d id as d e p re ve nc ión p rim aria p rocurar alcanzar la m e jor m asa y e structura óse a q ue se a p osib le , m e tas q ue d e p e nd e n d e l acce so suficie nte a nutrie nte s (p rote í-
nas, calcio, vitam ina D), d e l e status e ug onad al, d e l tip o d e e je rcicio y d e la p rote cción contra ag e nte s q ue causan oste op orosis, tale s com o fum ar cig arrillos, uso d e
corticoid e s o e xce so d e horm onas tiroid e as d e m od o q ue la e xp osición a e llos se a la m e nor p osib le e n la vid a d e la p e rsona o se tom e n m e d id as d e m itig ación cuand o
e sa e xposición se a ine vitab le .

Detección de casos de mayor riesgo de osteoporosis:

Entre una lista re lativam e nte larg a d e factore s q ue p ue d e n re d ucir la m asa óse a, d e stacan tre s g rup os d e p e rsonas q ue te nie nd o b ue n e stilo d e vid a, e stán e xp ue stas
a p e rd e r m asa óse a ante s q ue e l p rom e d io:

La presencia de hipogonadismo; el grado o intensidad del hipogonadismo en la posmenopausia varía de una persona a otra.
Portadores de anomalías congénitas de la estructura colágena, generalmente hiperlaxos o portadores de osteogénesis imperfectas, incluyendo las
formas leves heterocigotas.
Hipercalciúricas, con o sin historia de litiasis personal o parental.

Detección de casos de mayor riesgo de fractura.

El ante ce d e nte d e hab e r sufrid o una fractura p or frag ilid ad e s p rue b a suficie nte d e alto rie sg o d e una nue va fractura, al p unto q ue e se sólo d ato p e rm ite calificar e l
rie sg o com o “se ve ro”. Las fracturas ve rte b rale s tie ne n e l m ism o valor p re d ictivo q ue cualq uie ra otra fractura p or frag ilid ad , aunq ue a m e nud o p asa inad ve rtid a p or
hab e rse he cho asintom ática. Un d ato sim p le , q ue p e rm ite sosp e char ap lastam ie ntos ve rte b rale s, consiste e n e stab le ce r la e statura actual y com p ararla con la talla
m áxim a e n la vid a; una d ife re ncia d e -7 cm hace p rob ab le q ue ya te ng a una fractura ve rte b ral, m ie ntras q ue -4 sug ie re q ue e s tan solo p osib le . Conse cue nte m e nte , e n
las OT d e Clim ate rio d e l MINSAL se re com ie nd a re alizar e stud ios d e im ág e ne s p ara d e m ostrar la p re se ncia d e alg una fractura ve rte b ral, se g ún se d isp ong a d e m orfo-
m e tría p or DEXA o b ie n Rx e n d e cúb ito p rono con rayo horizontal cuand o la d ife re ncia d e e statura e s ≥ 7 cm aunq ue no haya d olor e n la colum na ve rte b ral.
SOCHEG ha p re conizad o e l uso d e una lista d e che q ue o p ara b uscar siste m áticam e nte las causas re ve rsib le s d e oste op orosis o p ara p ond e rar e l im p acto actual d e las
causas no re ve rsib le s y así d e finir un curso d e acción, q ue p ue d e se r p rofund izar un e stud io o e le g ir un d e te rm inad o tratam ie nto.
(ver. http:/ / www.socheg.cl/ checlist-osteoporosis.pdf ).
En la actualid ad , p rob ab le m e nte se e stán re alizand o m uchas d e nsitom e trías óse as a p e rsonas con b ajo rie sg o, e s d e cir a m e nore s d e 65 años sin factore s d e rie sg o
p ara oste op orosis. En las OT d e clim ate rio d e l MINSAL (p ág ina 44) se sug ie re re string ir la ind icación d e d e nsitom e tría ind e p e nd ie nte m e nte d e la e d ad , a p e rsonas con
fractura p re via p or frag ilid ad , historia p are ntal d e fractura d e c ad e ra, usuarios d e g lucocorticoid e s sisté m ico p or 3 m e se s o m ás, fum ad or actual, IMC ≤19 kg / m 2, o
consum id ora d e 3 o m ás unid ad e s d e alcohol al d ía. Las e nfe rm e d ad e s conocid am e nte causante s d e oste op orosis justifican q ue se re alice d e nsim e trías e n p e rsonas
jóve ne s e n los sig uie nte s casos: artritis re um atoid e , hip og onad ism o no tratad o, a m ás p re coz, m ás ne ce sario, inm ovilid ad p rolong ad a, trasp lante s d e órg anos. d iab e te s
tip o 1, hip e rtiroid ism o, e nfe rm e d ad e s g astrointe stinale s, e nfe rm e d ad e s he p áticas crónicas, e nfe rm e d ad p ulm onar ob structiva crónica, hip e rcalciuria id iop ática (sosp e -
chad a p or litiasis urinaria), VIH, te rap ia antire troviral y e nfe rm e d ad re nal crónica. Las OT contie ne n un nom og ram a p ara inte rp re tar corre ctam e nte los d atos obte nid os
d e FRAX, instrum e nto inte ractivo p ara calcular e l rie sg o d e fractura m ayor a 10 años. Si una m uje r p re se nta oste op orosis e stand o e ug onad al o b ie n re cib ie nd o e stróg e -
nos, d e b e ríam os inve stig ar la p osib ilid ad d e oste op orosis se cund aria y re solve r la causa p rim aria o utilizar e l tratam ie nto p re ve ntivo q ue te ng a e vid e ncia d e costo-e fe c-
tivid ad e n cad a caso e sp e cífico.

Recomendación
La m e nop ausia e s uno d e los p rincip ale s d e te rm inante s d e d ism inución d e la m asa óse a y afe cta a tod as las m uje re s. El tratam ie nto p re coz con re p osición horm onal
(TRH), cuand o no hay contraind icacione s, e s la m e d id a farm acológ ica m ás e ficaz p ara d ism inuir oste op orosis y fracturas e n m uje re s b ie n sup le m e ntad as con vitam i-
na-D y calcio. Los e stróg e nos cue ntan con e vid e ncia p ara re d ucir oste op orosis y fracturas e n m uje re s p osm e nop áusicas e n tod os los g rup os d e e d ad , con o sin b aja
m asa óse a al inicio d e la TRH. Aq ue llas m uje re s q ue no p ue d e n re cib ir te rap ia d e re p osición horm onal o ce san e n su uso, ya se a p or contraind icacione s o p or d e cisión
p e rsonal, d e b e n consid e rar otras m e d id as p ara p rote g e rse d e l rie sg o d e oste op orosis y fractura.
Ante la p re se ncia d e e nfe rm e d ad e s q ue al re conoce rlas se sab e q ue p ue d e n se r causa p ote ncial d e oste op orosis o cuand o se d e te ctan fracturas p or frag ilid ad , se
re com ie nd a inte nsificar las m e d id as d e e valuación, ase g urar m e d id as d e p re ve nción y re alizar se g uim ie nto.

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 Estrategias de Prevención de Cánceres Dra. Marcela López P.
Ginecológicos.

De acue rd o a d atos oficiale s e n Chile , las p rim e ras causas d e m ue rte p or cánce r e n las m uje re s, ind e p e nd ie nte d e su e d ad , corre sp ond e n e n ord e n d e cre cie nte a
cánce r d e m am a, ve sícula y vías b iliare s, e stóm ag o, traq ue a-b ronq uio-p ulm ón, colon y e n se xto lug ar cánce r ce rvocoute rino, e l re sto d e cánce re s g ine cológ icos com o
ovario y e nd om e trio son m ucho m e nos fre cue nte s, p e ro con alta m ortalid ad , e s p or e llo q ue e strate g ias d e p re ve nción y scre e ning p ara tod os e llos son fund am e nta-
le s.

1.) Cáncer de Mama :

La tasa d e m ortalid ad ha variad o p oco con los años ( 15 p or 10 0.0 00), y aum e nta a contar d e los 45 años d e e d ad ( conce ntra e l 90 ,2% d e las d e funcione s).
Actualm e nte la p e sq uisa se b asa e n re alización d e e xam e n físico d e m am a p rotocolizad o y e nse ñanza d e autoe xam e n a tod a m uje r m ayor d e 35 años, y re alización
d e m am og rafía cad a 3 años o anual e n m uje re s d e rie sg o, a p artir d e los 40 años d e e d ad .
Mie ntras q ue e l scre e ning m am og ráfico, p ue d e re d ucir rie sg o d e m ue rte p or cánce r, e l núm e ro d e m ue rte s e s p e q ue ño y e l núm e ro d e falsos p ositivos y b iop sias
inne ce sarias, aum e nta, e s p or e llo q ue no e xiste e vid e ncia suficie nte p ara scre e ning m ás fre cue nte e n m uje re s asintom áticas o e n m uje re s m ayore s d e 75 años. Com o
m e d id as p re ve ntivas e s im p ortante te ne r e n consid e ración los factore s d e rie sg o p ara cánce r d e m am a com o son historia fam iliar d e cánce r d e m am a, aum e nto d e
d e nsid ad m am aria, p re se ncia d e g e n BRCA 1 y 2, b aja e d ad d e m e narq uia, e d ad m ás tard ía d e p rim e r e m b arazo, p ocos e m b arazos, b re ve o ause ncia d e lactancia
m ate rna, m e nop ausia tard ía, ob e sid ad , consum o d e alcohol, se d e ntarism o. Prom ove r un e stilo d e vid a salud ab le y la te rap ia q uim iop re ve ntiva ( SERMs e inhib id ore s
d e la arom atasa) p ue d e n ayud ar a re d ucir la incid e ncia y m ortalid ad p or cánce r d e m am a.

2) Cáncer Cervicouterino :
Constituye un im p ortante p rob le m a d e salud p úb lica. El 45,2% d e las m ue rte s se p rod uce e n m uje re s e ntre 35 y 64 años, sie nd o la tasa ob se rvad a d e m ortalid ad e n
20 10 d e 6,7 p or 10 0 .0 0 0. La d istrib ución p or e tap as se g ún c lasificación FIGO, m ue stra q ue 69,2% se d iag nostica e n e tap as p re coce s 1 y 2 y 7,4% e n e tap a 4.
Basad o e n p atog é ne sis d e l cánce r ce rvicoute rino hay d os inte rve ncione s m ayore s q ue lo p ue d e n p re ve nir: vacunación y p ap anicolau.
Estud ios rand om izad os han d e m ostrad o q ue las vacunas contra HPV son altam e nte e fe ctivas p re vinie nd o 93 a 10 0 % d e los cánce re s d e b id os a tip os e sp e cíficos d e
HPV cuand o se ad m inistra ante s d e la e xp osición al HPV. La re com e nd ación e s d e 3 d osis e n un p e ríod o d e 6 m e se s, sin e m b arg o, 2 d osis se p arad as al m e nos p or 6
m e se s, tam b ié n ha d e m ostrad o e fe ctivid ad e n niñas m e nore s d e 15 años ( m e d id a im p le m e ntad a e n Chile ). La vacunación e n hom b re s ad e m ás d e re d ucir la incid e ncia
d e infe cción p or HPVy cánce r ce rvicoute rino e n m uje re s no vacunad as, tam b ié n p re vie ne e nfe rm e d ad e s com o cánce r d e p e ne , he rid as g e nitale s, cánce r anal, p ap ilo-
m as orale s y cánce r orofaríng e o, e s p or e llo q ue la OMS e n e l 20 15 re com e nd ó la vacunación tam b ié n e n hom b re s. Aunq ue la cob e rtura d e la vacunación e n Chile ha
id o aum e ntand o g racias al p rog ram a d e vacunación, la m e tod olog ía p ara tam izaje m ás utilizad a a nive l m und ial e s e l Pap anicolau, sie nd o la e d ad re com e nd ad a p ara
e m p e zar a re alizarlo d e sd e los 21 años hasta los 65 años e n Chile , cad a 3 años o cad a 5 años si se com p le m e nta con te st d e DNA d e HPV. No se re com ie nd a scre e ning
e n m e nore s d e 21 años o m ayore s d e 65 años, si e s q ue no tie ne n factore s d e rie sg o.

3) Cáncer de Ovario :
Es e l m ás le tal d e los cánce re s g ine cológ icos, usualm e nte tie ne síntom as ine sp e cíficos e n e tap as te m p ranas, p or lo q ue la m ayoría d e los casos se d iag nostica e n
e stad os avanzad os, conse cue nte m e nte con m al p ronóstico, 40 % d e sob re vid a a 5 años. Prue b as d e scre e ning p ara re d ucir la m ortalid ad han sid o e n vano, scre e ning
con e cog rafía transvag inal , CA 125 y e xam e n clínico se han p rob ad o, p e ro consid e rand o la situación no clara d e e ficacia y costo-e fe ctivid ad , no e stá ind icad a.
La sociedad de oncología ginecológica publicó 5 recomendaciones para la prevención de cáncer de ovario :
Uso d e anticonce p tivos orale s re d uce rie sg o y son se g uros e n m uje re s con BRCA 1 y 2.
Lig ad ura tub aria e stá asociad a a re d uccción d e cánce r d e ovario e n p ob lación g e ne ral y d e alto rie sg o.
Salp ing oofore ctom ía e s e l m é tod o m ás p rob ad o e n m uje re s p ortad oras d e BRCA 1 y 2 p ara p re ve nir cánce r d e ovario e ntre 35-40 años. Sin e m b arg o, la m e nop ausia
p re coz y conse cue nte aum e nto d e m ortalid ad card iovascular hace q ue e sta ind icación solo se a p ara m uje re s d e alto rie sg o.
Conse je ría g e né tica y e xám e ne s son im p e rativos e n m uje re s con incre m e nto d e l rie sg o he re d ad o p ara cánce r d e ovario.
En m uje re s con rie sg o p rom e d io, b rind ar la op ortunid ad d e salp ing e ctom ía al tie m p o d e re alizar cirug ía p é lvica e le ctiva, incluye nd o histe re ctom ía y com o una
alte rnativa a la e ste rilización, lo cual ha d e m ostrad o re d ucir e l rie sg o d e cánce r d e ovario.

4) Cáncer de Endometrio :
Es e l m ás com ún d e los cánce re s g ine cológ icos e n p aíse s d e sarrollad os. Más d e l 90 % d e los casos ocurre n e n m uje re s m ayore s d e 50 años d e e d ad , con una m e d ia
al d iag nóstico d e 63. Sin e m b arg o, 4% ocurre n e n m uje re s < 40 años. La m ayoría son d iag nosticad os e n e tap as te m p ranas, 80 % e n e stad o 1, con 95% d e sob re vid a a
5 años.
Factore s d e rie sg o p ara cánce r d e e nd om e trio son IMC > 25, sind rom e m e tab ólico, hip e rte nsión arte rial, d iab e te s, nulip arid ad , infe rtilid ad , te rap ia e strog é nica sin
op osición, tum ore s p rod uctore s d e e stróg e nos, m e narq uia te m p rana, m e nop ausia tard ía y m uje re s p ostm e nop áusicas con cánce r d e m am a tratad o con tam oxife no.
La m ayoría d e los casos d e cánce r d e e nd om e trio no se p ue d e n p re ve nir, p e ro re d ucie nd o los factore s d e rie sg o e im p le m e ntand o e stilo d e vid a salud ab le , p ue d e
b ajar e l rie sg o d e d e sarrollar e sta e nfe rm e d ad . El uso d e anticonce p tivos orale s com b inad os e stá sig nificativam e nte asociad o con d ism inución d e l cánce r d e e nd om e -
trio e n usuarias, b e ne ficio q ue e s m ayor a m ayor tie m p o d e uso y aún una ve z d iscontinuad o su uso. Scre e ning d e m uje re s asintom áticas solo se re com ie nd a e n
m uje re s con Sind rom e d e Lynch. No hay e vid e ncia q ue e l scre e ning con e cog rafía transvag inal re d uzca la m ortalid ad , ad e m ás si e s q ue se utilizara d e scre e ning
re sultaría e n un núm e ro inne ce sario d e b iop sias p or falsos p ositivos. En e l p e ríd o p ostm e nop áusico la m uje r d e b e se r ale ntad a a re p ortar cualq uie r sang rad o vag inal
o sp otting p ara e stud io con e cog rafía transvag inal, b iop sia y/ o histe roscop ia, p ara d iag nóstico y tratam ie nto e n caso ne ce sario. Si b ie n no se ha lle g ad o a un conse nso
p ara d e finir un p unto d e corte e n cuanto a g rosor e nd om e trial e cog ráfico, < 5-8m m d e scarta razonab le m e nte cánce r d e e nd om e trio e n m uje r p e rim e nop áusica con
sang rad o anorm al.

Bib liog rafía.

1. Orie ntacione s té cnicas p ara la ate nción inte g ral d e la m uje r e n e d ad d e clim ate rio e n e l nive l p rim ario d e la Re d d e Salud , MINSAL 20 14.
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 Dra. Paula Vanhauwaert S.
Sangrado uterino en el climaterio
El sang rad o ute rino anóm alo (SUA) e s uno d e los síntom as m ás fre cue nte s d e l clim ate rio, ya se a por alte ración d e la fre cue ncia o
cantid ad .

A d ife re ncia d e l sang rad o d e la p ost m e nop ausia, e n d o nd e constituye una alarm a
p or se r e l síntom a m ás fre cue nte d e cánce r e nd om e trial (70 % p re se ntan sang rad o),
p or lo g e ne ral e l sang rad o ute rino anóm alo d e la p e rim e nop ausia sue le se r b e nig no
y e l rie sg o d e cánce r e nd om e trial e s ap roxim ad am e nte d e l 0 ,3%.
Por dichas razones, el enfrentamiento de ambos es muy diferente:
- e n e l p rim e ro urg e d e scartar cánce r, ya se a con una e cog rafía g ine cológ ica p ara
e valuar e l g rosor e nd om e trial (sob re 4m m re q uie re e stud io histológ ico) o d ire cta-
m e nte con una b iop sia (asp irativa) p or p ip e lle , le g rad o o histe roscop ía, d e p re fe re n-
cia e ste últim o.
- e n e l se gund o e l e nfre ntam ie nto e s m e nos ag re sivo.
En p e rim e nop ausia e l g rosor e nd om e trial e cog ráfico norm al e s hasta 12m m y
d e b id o al b ajo rie sg o la b iop sia p ue d e se r d ife rid a e n p ro d e una p rue b a te rap é utica
inicial.
Una caracte rística d e l p e riod o p re m e nop áusico e s la p re se ncia d e ciclos anovula-
torios. Com o conse cue ncia las m uje re s p ue d e n p re se ntar d os tip os d e síntom as:
sínd rom e clim até rico, e n la q ue p re d om ina e l hip oe strog e nism o; o e n aq ue lla q ue
p re d om ina un aum e nto re lativo d e e stróg e nos sin contrap osición p rog e stag é nica
se ve rán hip e rm e norre a, p olim e norre a, p re se ncia d e q uiste s funcionale s, ad e no-
m iosis, e tc.
Actualm e nte e l siste m a d e clasificación FIGO p ara e l sang rad o ute rino anóm alo
d ivid e las causas d e sang rad o e n 9 y se re p re se nta con e l acrónim o PALM-COEIN
(p ólip os, ad e no m iosis, le iom iom a, m alig no o hip e rp lasia – coag ulop atía, d isfunción
ovulatoria, e nd om e trial, iatrog é nico, no clasificad o aun). Este siste m a e lim ina e l
d e nom inativo “sang rad o ute rino d isfuncional”e n los casos e n q ue no se e ncue ntra
p atolog ía e structural y ob lig a al p rofe sional a hace r un d iag nóstico m ás p re ciso. Así un SUA p or alte ración d e la ovulación se d e nom inará SUA-O y d e p e nd ie nd o d e la
causa d e l SUA se d e te rm ina e l tip o d e te rap ia re q ue rid a. Para e l tratam ie nto d e l SUA no e structural la te rap ia m é d ica horm onal o no horm onal (anticonce p tivos com b ina-
d os y d e p rog e stina p ura, p rog e ste rona d e fase lúte a, d isp ositivo lib e rad or d e horm ona, antiinflam atorios no e ste roid ale s y ácid o trane xám ico) e s la m ás re com e nd ad a
e n la m ayoría d e los casos, d e jand o la cirug ía p ara casos e n q ue e sta falla. En las OT p ara la ate nción d e la m uje r e n e tap a d e clim ate rio se sug ie re un p e riod o d e p rue b a
te rap é utica m é d ica d e 3 m e se s ante s d e d e rivar al nive l se cund ario d e salud .

Anticoncepción en el climaterio perimenopáusico Dr. Patricio Barriga P.

La p rote cción anticonce ptiva sig ue sie nd o ne ce saria p ara las m uje re s > 44 años si la m uje r q uie re e vitar e l e m b arazo. Los e m b arazos e n e d ad re p rod uctiva avanzad a
p re se ntan rie sg os m ate rnos, com o he m orrag ia, trom b oe m b olism o y m ue rte , ad e m ás d e com p licacione s fe tale s, tale s com o ab orto e sp ontáne o, m ue rte fe tal y anom a-
lías cong é nitas.
La e d ad a la q ue una m uje r ya no e stá e n rie sg o d e e m b arazo no se conoce , aunq ue e s raro q ue ocurran e m b arazos e sp ontáne os. Las m e jorías e n salud y calid ad d e
vid a m od e rnas no han m od ific ad o e l lím ite d e la fe rtilid ad . Por otro lad o la p ob lación m ayor d e 44 años tie ne cond uctas d e rie sg o al consid e rar q ue su fe rtilid ad e s e scasa
y tam b ié n d e p re ve nción p ara ITS.

Recomendaciones SOCHEG para informar a la mujer:

Aunq ue su fe rtilid ad d ism inuye d e sd e los 40 años, d e b e usar un método anticonceptivo (MAC) hasta su m e nop ausia
El rie sg o d e ab orto, anom alía crom osóm ica, com p licación d e l e m b arazo y m orb i – m ortalid ad m ate rna aum e ntan d e sd e los 40 años.
No hay ning ún MAC contraind icad o solo p or la e d ad .
El uso d e un anticonce p tivo horm onal com b inad o (AHC) e ncub re la m e nop ausia y síntom as clim até ricos.
Si usa un anticonce p tivo horm onal, la falta d e m e nstruación no e s se ñal d e infe rtilid ad
La te rap ia d e re m p lazo horm onal (THM) no p re vie ne un e m b arazo
Sólo e l uso d e cond ón p re vie ne e l contag io d e ITS

Recomendaciones SOCHEG al prescriptor:

Al p re scrib ir tom e e n cue nta los crite rios d e e le g ib ilid ad vig e nte s.
La e ficacia d e los m é tod os aum e nta con la e d ad ya q ue la fe rtilid ad d ism inuye
Los anticonce p tivos re ve rsib le s d e acción p rolong ad a (LARC) tie ne n una e fe ctivid ad sim ilar a la e ste rilización.
El m é tod o d e cale nd ario e n e sta e d ad d ism inuye y e s clase C p ara la OMS.
Con la e d ad la incid e nc ia d e p atolog ías y factore s d e rie sg o q ue contraind ican e l uso d e anticonce p tivos e sp e cialm e nte AHC.
En la p e rim e nop ausia hay re q ue rim ie ntos e sp e ciale s d e la m uje r q ue p ue d e n se r m e jorad os utilizand o un MAC.

No se d isp one d e p rue b as d e lab oratorio fiab le s p ara confirm ar la p é rd id a d e finitiva d e la fe rtilid ad e n una m uje r, la d e te rm inación d e los nive le s horm onale s d e la FSH
p ara d e te rm inar cuand o una m uje r ya no e s fé rtil p ue d e aunq ue p ue d e no se r e xacta, la Socie d ad Chile na d e End ocrinolog ía Gine cológ ica re cop iland o la inform ación

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d isp onib le p rop one susp e nd e r anticonce p ción horm onal e n las sig uie nte s situacione s:
- 2 FSH > 30 UI/ m L se p arad as p or 1 m e s o
- Una d e te rm inación > 40 UI/ m L, o
- Ed ad > a 55 años

En mujeres mayores de 50 años, usuarias de un método hormonal:

- Si susp e nd ió e l uso d e e ste m é tod o p or 6 m e se s y e xiste am e norre a d urante e stos 6 m e se s, se p ue d e susp e nd e r la anticonce p ción;
- Si se re stab le ce la m e nstruación, d e b e re iniciar e l m é tod o e valuand o Crite rios d e Ele g ib ilid ad o
- Susp e nd e r e l m é tod o p or 3 se m anas y m e d ir e l nive l p lasm ático d e horm ona folículo e stim ulante (FSH)
a) FSH > a 30 UI/ m L se p ue d e susp e nd e r e l anticonce p tivo
b) Si no e s así, d e b e re iniciar e l m é tod o y re p e tir la m ism a p rue b a d oce m e se s d e sp ué s.
Nota: Se debe Indicar un método de barrera en el intervalo en ambos casos.

En m uje re s m ayore s d e 44 años, usuarias d e un m é tod o no horm onal incluye nd o e l DIU,

- Susp e nd e r e l m é tod o d e sp ué s d e 6 m e se s d e am e norre a con síntom as clim até ricos o d e sp ué s d e 12 m e se s d e am e norre a sin síntom as.
- En m uje re s ce rca d e los 50 años q ue no re úne n las cond icione s ante riore s, no se consid e ra ne ce sario e xtrae r e l DIU aunq ue se haya cum p lid o e l p lazo p ara e l re tiro.

Los anticonce ptivos horm onale s com b inad os (AHC), no e stán contraind icad os sólo p or la e d ad , sin e m b arg o la p re se ncia d e un Factor d e Rie sg o Card iovascular lim ita
su uso y la p re se ncia d e d os o m ás Factore s d e Rie sg os lo contraind ica.
Esp e cial ate nción se d e b e p one r a la p re se ncia d e :
Hip e rte nsión arte rial
Mig raña
Tab aq uism o > 15 cig arrillos/ d ía
Diab e te s
Ob e sid ad
Ante ce d e nte s d e e nfe rm e d ad card iovascular o vascular e nce fálica

Los p rofe sionale s d e la salud d e b e n consid e rar los rie sg os d e e m b arazo e n una m uje r e n e d ad re p rod uctiva avanzad a, así com o los rie sg os d e continuar la anticonce p -
ción hasta la m e nop ausia. Para e llo se re com ie nd an las sig uie nte s accione s:

Anam ne sis (Tab aq uism o, m ig raña, e nfe rm e d ad card iovascular, e tc.)

Antrop om e tría (IMC)
Pre sión arte rial
Glice m ia y p e rfil lip íd ico
Dosis b ajas d e e stróg e nos:
Etinile strad iol 20 ó 30 µg
Vale rato d e e strad iol o e strad iol
En caso d e síntom as clim até ricos p re fe rir e sq ue m as:
- Exte nd id os
- Pe riod o Lib re Horm ona (PLH) corto
- Estróg e nos e n lug ar d e p lace b o e n e l “PLH”
No cam b ie e l AHC salvo contraind icación o m ala ad he re ncia (e fe cto ad ve rso, ause ncia e fe cto b e ne ficioso, incom od id ad uso, e tc.)
Control d e Pre sión arte rial e n cad a visita
Vig ile ap arición d e Enfe rm e d ad Arte rial.
En caso d e contraind icación o m ala ad he re ncia (cam b io d e MAC)

El m ayor rie sg o p ara e l uso d e anticonce p ción horm onal e sta d ad o p or e l tab aq uism o y la incid e ncia d e e nfe rm e d ad e s card iovasculare s y ce re b rovasculare s, cánce r y
e nfe rm e d ad e s m e tab ólicas q ue aum e ntan con la e d ad ; p or lo q ue e l uso ad e cuad o d e crite rios d e e le g ib ilid ad (OMS, MEC e stad ounid e nse u otro) e s útil p ara g uiar e l
uso anticonce p tivos e n e stas m uje re s.

Existe un rie sg o d e e nfe rm e d ad card iovascular y vascular e nce fálica asociad a al uso d e AHC (TVP, TVP-EP, IAM, AVE isq ué m ico y he m orrág ico)o cánce r d e m am a. Este
rie sg o e stá d ire ctam e nte re lacionad o a la p re se ncia d e otros factore s d e rie sg o e n la usuaria, ad e m ás e l rie sg o con AHC e s m e nor al rie sg o q ue re p re se nta un e m b arazo
y d ism inuye con e l tie m p o d e uso y se ig uala al d e la no usuaria al año d e su inicio b asánd ose únicam e nte e n la e d ad , las m uje re s m ayore s d e 45 años p ue d e n utilizar
AHC, im p lante s horm onale s d e LNG o ENG, e l DIU-Cu o e l DIU-LNG . Estos últim os p ue d e n se r e sp e cialm e nte útile s e n alg unas cond icione s d e Sang rad o Ute rino
Anorm al y d e b e n usarse p ara su ind icación los crite rios d e e le g ib ilid ad p ara p rog e stág e nos solos.
Las m uje re s m ayore s d e 45 años g e ne ralm e nte p ue d e n usar anticonce ptivos horm onale s com b inad os y MPA inye ctab le . Para e ste g rup o te ne r p re se nte q ue e stos
últim os e ntre g an m ayor d osis d e p rog e stinas (MPA inye ctab le ), se d e b e d e scartar cond icione s consid e rad as e n Cate g oría 3, consid e rar q ue tie ne n un e fe cto ne g ativo
sob re la m asa óse a y e valuar la irre g ularid ad m e nstrual (m ayor p rob ab ilid ad d e e nm ascarar una p atolog ía g ine cológ ica).

La incid e ncia d e trom b oe m b olism o ve noso e s m ayor los usuarias d e anticonce p tivos orale s m ayore s d e 45 años e n com p aración las usuarias d e anticonce ptivos orale s
m ás jóve ne s e n d os e stud ios; sin e m b arg o, una inte racción e ntre la anticonce p ción horm onal
y e l aum e nto d e la e d ad e n com p aración con e l rie sg o b asal no fue d e m ostrad o o no fue e valuad o. El rie sg o re lativo d e infarto d e m iocard io fue m ayor e ntre las
usuarias d e anticonce ptivos orale s q ue e n aq ue llas q ue no la usan. No hay e vid e ncia fe hacie nte q ue e l uso d e re p arad os horm onale s orale s con e strad iol, e ste rie sg o
se a m e nor, p or lo q ue su ind icación d e b e m ante ne r los crite rios d e e le g ib ilid ad p ara e stas form ulacione s.
Un aum e nto d e l rie sg o re lativo con e l aum e nto d e la e d ad no se d e m ostró. No se hay e stud ios sob re e l rie sg o d e accid e nte ce re b rovascular e n las usuarias d e AOC
d e ≥45 años (Nive l d e e vid e ncia: II-2, b ue na).

Tam p oco e xiste aum e nto sig nificativo d e l rie sg o re lativo p ara e l carcinom a d e m am a
in situ o cánce r d e m am a e ntre las m uje re s m ayore s d e 40 años q ue han usad o anticonce ptivos horm onale s com b inad os o DMPA e n com p aración con aq ue llas q ue
nunca han utilizad o ning uno d e los d os m é tod os. (Nive l d e e vid e ncia: II-2 b ue na).

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 Algoritmo Anticoncepción en la Perimenopausia

De se a
Mujer en edad e m b arazo Condón
Especialista en
de climaterio o reproducción
> de 35 años
AHC A consid e ra r...
No d e se a e m b ara zo

Anticoncepción de
emergencia (yuspe) Seguridad
Usuaria
anticonceptivo Sana
<55 años
LARC
Menstruaciones Eficacia
regulares
Menstruaciones Con patología/ FR que Progestina pura
irregulares contraindica estrógenos
FSH < 30 UI/ ml Efectos
beneficiosos
Esterilización
Fem/ Masc

Deseos de la
Predicción de mujer
ovulación

Conclusione s: La m uje r ne ce sita anticonce ptivos e ficace s y se g uros e n la p e ri-m e nop ausia ya q ue su fe rtilid ad e stá d ism inuid a, p e ro no ab olid a. Si la m uje r e s sana,
su e d ad no e s una razón p ara lim itar sus op cione s anticonce ptivas.
La p re se ncia d e p atolog ía o factore s d e rie sg o p ara e l uso d e cie rtos m é tod os re q uie re e valuación cuid ad osa d e acue rd o a los Crite rios Mé d icos d e Ele g ib ilid ad .
Bibliog rafia
1. Contrace p tion d uring the pe rim e nop ause . Maure e n K. Bald win, Je ffre y T. Je ns e n. Maturitas 76 (2013) 235– 242.
2. Contrace ption in wom e n ove r 40 ye ars of age . Re be cca H. Alle n MD MPH, Carrie A. Cwiak MD MPH, And re w M. Kaunitz MD. CMAJ 20 13. DOI:10 .1503/ cm aj.121280 .
3. Contrace p tion for Wom e n Ag e d Ove r 40 Ye ars Clinical Effe ctive ne ss Unit July 2010 . Faculty of Se xual &Re p rod uc tive He althcare Clinical Guid ance . Royal Colle g e of Obste tricians & Gynae colo ists.
4. Fith e d ition, 2015. Me d ical Eligib ility Crite ria for Contrace p tive us e . WHO fam ily p lanning corne r stone

Terapia Hormonal de la Menopausia (THM):

objetivos, recomendaciones y esquemas
La te rap ia horm onal d e la m e nop ausia (THM) com o conce p to incluye te rap ias q ue incluye n e stróg e nos, p rog e stinass y re g ím e ne s com b inad os, así com o e l uso d e
tib olona. Esta constituye hasta e l m om e nto e l m e jor tratam ie nto p ara los síntom as hip og onad ale s q ue acom p añan e l clim ate rio p osm e nop áusico, e n e sp e cial los
síntom as vasom otore s y la atrofia g e nitourinaria. Tam b ié n la THM p rod uce m e joría e n otros síntom as com o d olore s articulare s y m usculare s, fluctuacione s d e l e stad o
d e ánim o, alte racione s d e l sue ño, se xualid ad y la lib id o e ntre otras. Junto a otras e strate g ias d e salud , e d ucación y e strate g ias d e p re ve nción d e alg unas e nfe rm e d ad e s
crónicas, la THM contrib uye a m e jorar la calid ad d e vid a d e nue stras m uje re s.
La ind icación d e THM d e b e se r ind ivid ualizad a se g ún los síntom as y los ante ce d e nte s tanto p e rsonale s com o fam iliare s d e la p acie nte .
Los rie sg os y b e ne ficios d e la THM varían e ntre m uje re s q ue e stán e n la transición m e nop aúsica y la p ost m e nop ausia. Una ad e cuad a ase soría p or p arte d e l p re scrip tor
e s fund am e ntal al m om e nto d e d e cid ir la m e jor op ción te rap é utica.
Las m uje re s con m e nop ausia ante s d e los 45 años, e sp e cialm e nte si e sta se p re se nta ante s d e los 40 años se a p or causa e sp ontane a o iatrog é nica p re se nta m ayor
rie sg o d e e nfe rm e d ad card iovascular coronaria, oste op orosis, alte racione s afe ctivas y d e m e ncia p or lo q ue e l uso d e THM d e b e re com e nd arse .
Las OT d e clim ate rio son m uy claras al se ñalar q ue la THM d e b e se r ofre cid a a tod a m e nop áusica p re coz o te m p rana, ind e p e nd ie nte m e nte d e q ue haya síntom as, con
e l ob je tivo d e p re ve nir e nfe rm e d ad e s crónicas. A falta d e m e jor e vid e ncia, los cono cim ie ntos actuale s p rove nie nte s d e l e stud io ELITE ind ican q ue no ofre ce r THM a
m uje re s con m e nos d e 6 año s d e sd e la m e nop ausia se ría un acto d e p rivación d e la b e ne fice ncia d e la THM p or om isión d e p re scrip ción. El unive rso d e m uje re s con
SCORE CV (Ex-Fram ing ham ) sob re 7,5% a 10 años e s m uy p e q ue ño e n m e nore s d e 60 años, g rup o e n q ue no se re q uie re m ayore s justificacione s p ara iniciar una THM,
p or e je m p lo com o p re ve nción p rim aria d e oste op orosis, aunq ue no haya síntom as.

Recomendaciones OT MINSAL- SOCHEG

Es im p ortante d e stacar q ue e l p rog ram a d e l MINSAL d e m ane jo d e l clim ate rio p ara e l d e ce nio, re com ie nd a ofre ce r THM e sp e cialm e nte a las m uje re s e ntre 45 y 64 años
q ue re g istre n 15 o m ás p untos e n la Escala MRS, o se a, q ue su calid ad d e vid a e sté claram e nte y notab le m e nte afe ctad a.
Ello se e xp lica p orq ue si e stá m uy afe ctad a la calid ad d e vid a, se ve rá con m ayor clarid ad si hub o o no e ficacia d e la THM.

DESICIÓN PUNTAJE DOMINIOS AFECTADOS

THM muy 15 MRS total Los puntaje s MRS e n q ue se consid e ra

necesaria ad e cuad o usar TRH e stán d e tallad os e n la
g ráfica p e rm itie nd o e n cad a caso d e cid ir si se
8 MRS total instala e l tratam ie nto. Tod a THM d e b e
iniciarse e n ause ncia d e contraind icación, e n
THM 8 Dominio somático aislado
“la ve ntana”d e op ortunid ad id e al, o se a,
adecuada
8 Dominio psicológico aislado cuand o tod avía no haya d año vasc ular.

8 Dominio urogenital aislado

TRH e n p a c ie nte s c o n ú te ro d e b e inc lu ir un p ro g e s tá g e no o p ro g e s tina

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 En m uje re s m e nore s d e 60 años o con
m e nos d e 10 años d e m e nop ausia, sin
e nfe rm e d ad card iovasc ular, e l uso d e
e stróg e nos solos d ism inuye e nfe rm e d ad
coronaria y m ortalid ad p or tod as las
causas. [A]Un re cie nte análisis d e
Cochrane d e m ostró d ism inución e n tod as
las causas d e m ortalid ad cum p lie nd o los
crite rios ya m e ncionad os.

La THM incluye d ive rsos tip os d e horm onas, d osis y vías d e ad m inistración q ue p ote ncialm e nte d e te rm inan d ife re nte s rie sg os y b e ne ficios. Los tip os d e fárm acos
d isp onib le s e n e l nive l p rim ario d e ate nción y e n farm acias se m ue stran e n e l cuad ro sig uie nte :

Tipos de THM utilizadas en el primer nivel de atención

Estradiol Oral o EEC AMP

o
Estradiol
no más de Las OT d e Mane jo d e l Clim ate rio d e l MINSAL
Transdérmico 5 años Obesa (IMC 30)
re com ie nd an p re fe re nte m e nte e l e strad iol y la
p rog e ste rona m icronizad a (PM) o p rog e stinas
THM Hipertensión (tratada)
Diabetes Mellitus
d e rivad as d e p rog e ste rona. El ace tato d e
m e d roxip roge ste rona (AMP) sólo un m áxim o d e
Hipertrigliceridemia 5 años y e n e se caso d e sp ué s cam b iar a PM.
Progestinas

Tibolona derivadas de P4 o
Progesterona
Micronizada

La d osificación usad a d e acue rd o a la m ayoría d e las re com e nd acione s d e d ife re nte s socie d ad e s cie ntíficas d e b e b asarse e n la m e nor d osis e fe ctiva p ara tratar los
síntom as d e l hip oe strog e nism o o q ue alte re n la calid ad d e vid a. No hay e vid e ncia sustantiva q ue d osis m e nore s e n re lación a rie sg os card iovasculare s, cánce r y su
im p acto a nive l card iovascular.
Actualm e nte y las OT d e Clim ate rio d e l MINSAL orie ntan al uso d e d osis horm onale s b ajas q ue son ap roxim ad am e nte la m itad d e las d osis e stánd ar clásicas.

Dosis oral de estrógeno en THM

International La e vid e ncia ha d e m ostrad o q ue e n e l uso p e riód ico d e
Menopause Society NAMS* North p rog e stina, b astan 10 d ías p ara log rar e fe cto p rote ctor d e l cánce r
The Endocrine
SOCHEG (IMS) y European
Society (EEUU)
American
d e e nd om e trio.
Menopause & Menopause Society
Andropause Society Por lo ob se rvad o e n e l e stud io WHI, se ace pta usar AMP un
(EMAS) m áxim o d e 5 años; e sto d e bid o a q ue a ve ce s e s la única
p rog e stina d isp onib le e n APS; m ie ntras se d isp ong a d e p rog e sti-
Estandar= 2 mg estradiol nas m ás re com e nd ab le s p ara e l larg o p lazo, tale s com o
Baja= 1 mg estradiol p rog e ste rona m icronizad a.

Muy baja= 0.5 mg estradiol

Objetivo: Reducir riesgos al mínimo

En la tab la se pre se ntan las p rog e sti-

nas d isp onib le s e n e l m e rcad o chile no
y las d osis sug e rid as cuand o se usan
e n e sq ue m a continuo o d iscontinuo.

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La sig uie nte tab la re sum e las re com e nd acione s q ue e l MINSAL y SOCHEG consid e ra p ue d e n iniciar y continuar una THM e n e l nive l p rim ario d e ate nción d e salud y no
re q uie re m ane jo o d e rivación a e sp e cialista:

Bib liog rafía:

1. OT clim ate rio MINSAL 20 14.
2. Re com e nd acione s 20 16 Socie d ad Inte rna cional d e la Me nop ausia.
3. Rossouw JE, And e rson GL, Pre ntice RL, e t al; Writing Group for the
Wom e n’s He alth Initiative Inve stig ators. Risks and be ne fits of e strog e n p lus
p rog e s tin in he a lthy postm e nop a usal wom e n: principal re sults From the
Wom e n’s He alth Initiative rand om ize d controlle d trial. JAMA 200 2;
288(3):321-33.
4. Me thod s and b ase line card iovascular d ata from the e arly ve rs us late
inte rve ntion trial with e strad iol te sting the m e nop ausal horm one tim ing
hypothe sis. Me nop ause . 20 15 Ap r; 22(4): 391–40 1.

Contraindicaciones a las terapias hormonales Dr. Sergio Brantes G.

de la menopausia (THM)
De una larg a lista d e antig uas contraind icacione s d e te rap ia horm onal d e la m e nop ausia, la e xp e rie ncia ha p e rm itid o d e cantar una lista corta d e contraind icacione s
ab solutas y una se rie d e contraind icacione s re lativas.
Son contraind icacione s ab solutas e l sang rad o ine xp licad o, e l cánce r d e e nd om e trio activo, e l cánce r d e m am a p re se nte o p asad o, e l trom b oe m b olism o p ulm onar y la
he p atop atía ag ud a. El sang rad o g e nital anóm alo d e b e ría se g uir su p rotocolo d e e stud io ante s d e inte ntar una THM. Si se d e te cta cánce r d e e nd om e trio, p e rsiste la
re stricción d e uso d e THM hasta q ue se te ng a controlad a la e nfe rm e d ad . Poste rior a e so, una THM q ue conte ng a p rog e stinas p e rm ane nte p ue d e te ne r ve ntajas e sp e cífi-
cas e n e se caso p articular.
Te ne r o hab e r te nid o cánce r d e m am a e s contraind icación form al. Pe se a q ue la lóg ica sug ie re q ue la re stricción p od ría e star lim itad a solam e nte a cánce re s horm ono
d e p e nd ie nte s, no hay e vid e ncia q ue b rind e re sp ald o a la THM cuand o los e stud ios d e re ce p tore s horm onale s e n cánce r d e m am a han sid o ne g ativos, p or lo tanto se
contraind ica e n tod os los casos con ante ce d e nte d e cánce r d e m am a.
Los e stróg e nos p or vía oral se asocian a un rie sg o re lativo m ás alto d e trom b osis ve nosas p rofund as (TVP) y con m e nos fre cue ncia con e m b olía p ulm onar (EP). El rie sg o
d e TVP y EP se asocian m ucho m e nos con las THM con e stróg e nos transd é rm icos, no ob stante , ante la sosp e cha d e TVP o e m b olía p ulm onar se d e b e ría d e te rm inar
d ím e ro D e n sang re y si sup e ra 50 0 ng / m L ab ste ne rse d e iniciar una THM, susp e nd e rla si e stá e n curso y p roce d e r con urg e ncia d e acue rd o a los p rotocolos p ara
confirm ación d iag nóstica e n casos con d isne a d e ap arición re cie nte o e d e m a d e e xtre m id ad e s sosp e choso d e TVP. El m e ro ante ce d e nte d e trom b oe m b olism o e s una
contraind icación re lativa, d e b id o a q ue la m ayoría d e e stos se re laciona con causas circunstanciale s, p or e je m p lo inm ovilizacione s p or causas ortop é d icas y no con
causas p e rm ane nte s com o las trom b ofilias. Sup e rad o e l incid e nte se p od ría ind icar o re iniciar THM, p re fe re nte m e nte transd é rm ica.
En e l caso d e l lup us e rite m atoso sisté m ico, e l rie sg o vascular e s m ás arte rial q ue ve noso y se asocia a la p re se ncia d e anticue rp os antifosfolíp id os. El rie sg o CV, e sp e cial-
m e nte e n arte rias ce re b rale s e s m ayor e n te rap ias orale s, e fe cto atrib uid o al anab olism o e n factore s d e la coag ulación y fib rinólisis p or p aso he p ático, e n m uchos casos
sin d ichos anticue rp os se p ue d e usar THM con se g urid ad , m e jor aún si e s transd é rm ica. En e l caso d e la p orfiria ag ud a inte rm ite nte , las THM orale s d e b e n se r e vitad as
p or sus e fe ctos ind ire ctam e nte ne urotóxicos p e ro q ue d a la op ción d e usar THM d e d osis b ajas p or vía transd é rm ica d e acue rd o a la se ve rid ad d e los síntom as.
Las he p atop atías ag ud as o cole stasias q ue p ue d e n e m p e orar p or p rog e stág e nos son contraind icación ab soluta d e THM p e ro no así las he p atop atías crónica. Por
e je m p lo e l p ronóstico d e he p atitis C y d e la cirrosis b iliar p rim aria p ue d e n m e jorar consid e rab le m e nte con THM transd é rm icas.
No hay e stud ios d e b ue na calid ad q ue p e rm itan controlar e l rie g o d e trom b osis a travé s d e la sup re sión d e te rap ias orale s o su re e m p lazo p or te rap ias transd é rm icas
e n casos d e p e rsonas q ue se van a op e rar d e form a e le ctiva. En la b alanza hab ría q ue consid e rar e l b e ne ficio d e la b ue na cicatrización y re siste ncia tisular p rop ia d e los
e stad os e ug onad ale s o d e las THM b ie n lle vad as con los rie sg os d e trom b osis q ue se asocian a tratam ie ntos horm onale s orale s. Dad o q ue la p raxis aconse ja e l uso d e
p rofilaxis con he p arinoid e s o e q uivale nte s e n p osop e ratorios, ya no e s p osib le e fe ctuar e stud ios q ue p ue d an cond ucir a una m e jor e vid e ncia p ara e lab orar una
re com e nd ación m ás p re cisa. Es m uy d ud oso q ue la sup re sión d e una THM d os se m anas ante s d e una cirug ía p ue d a te ne r ve rd ad e ro e fe cto e n los rie sg os cuand o
m uchos d e los factore s circulante s involucrad os tie ne n vid a m e d ia m ás larg a q ue e se p lazo y se usará p rofilaxis con he p arinoid e s o e q uivale nte s e n la m ayoría d e los
casos.
Para e nfre ntar e l te m a d e las contraind icacione s re lativas o la e le cción d e THM ind ivid ualizad a p or consid e racione s e sp e ciale s e n cie rtos casos, las OT d e Clim ate rio d e l
Minsal contie ne n una sum atoria d e situacione s clínicas com une s q ue p e rm ite n d e finir nive le s d e com p le jid ad p ara d e cid ir una THM y d e e sa m ane ra e vitar la sob re carg a
con inte rconsultas a nive le s m ás e xp e rtos.

Recomendación:
Tratar en el nivel primario
Hip e rte nsión arte rial com p e nsad a y sin d año d e p aré nq uim a. Pre fe rir THM con e stróg e nos transd é rm icos (THM-ETD) o fórm ulas con d rosp ire nona o p rog e ste rona
m icronizad a. Consid e rar e fe cto sum atorio d e norm o-hip e rkale m ia si se usa conjuntam e nte d rop ire nona con ARA-II o IECA.
Diab e te s com p e nsad a y sin d año d e p aré nq uim a.
Varicofle b itis o ante ce d e nte d e cirug ía vascular ve nosa sup e rficial. Re com e nd ab le ad ve rtir q ue TH p ue d e aum e ntar d itatación ve nosa p e ro re d uce úlce ras
varicosas. Insistir e n m e d id as contra la fle b oe stasia.
Ante ce d e nte d e sólo una trom b osis ve nosa sup e rficial. Pre fe rir THM-ETD.
Miom a ute rino asintom ático.
Rie sg o card iovascular m od e rad o o sínd rom e m e tab ólico ATP-III < 3p untos. En casos d e hip e rtrig lice rid e m ia p re fe rir e stróg e nos transd é rm icos o tib olona.
Ob e sid ad con IMC m e nor d e 40 sin com orb ilid ad .
Alte ración d e flujo rojo e n p e rim e nop áusica. Ap licar re com e nd acione s p ara e valuar sang rad o anóm alo (SUA). Ap licar PALM-COEIN.
Oste op e nia u oste op orosis sin contraind icación d e THM.
Ante ce d e nte d e e p ile p sia sin tratam ie nto actual.
Trastornos d e ansie d ad .
De p re sión. Re com e nd ación e xp re sa d e iniciar THM si no hay contraind icación.
Consum o p e rjud icial o d e p e nd e ncia d e alcohol y otras d rog as.

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Referir al nivel secundario o a opinión más experta por contraindicaciones:
Ante ce d e nte p e rsonal d e tum or o cánce r e stróg e no-d e p e nd ie nte o p rog e ste rona-d e p e nd ie nte (m am a, e nd om e trio, m e lanom a, colon, cánce r d e ovario d e cé lulas
claras, cánce r he p ático, m e ning iom a; e l m e lanom a ya no e stá e n la lista).
Patolog ía d e m am a, hasta d e scartar cánce r.

Referir para manejo específico de la patología, no por contraindicación de THM:

Diab e te s o hip e rte nsión arte rial d e scom p e nsad a con m e ta A1C o norm ote nsiva no c um p lid as y/ o m icroalb um inuria ≥30 m g / g Cr o cre atinine m ia m ayor d e 1,4
m g / d L (d año d e p aré nq uim a), p ara m ane jo inte g ral y consid e ración d e inte raccione s farm acológ icas.
Rie sg o card iovascular ATP-III >3. El ob je tivo e s d e scartar m acro-ang iop atías y d iscrim inar e ntre op cione s d e THM.
Rie sg o alto d e e nfe rm e d ad trom b oe m b ólica. Ante ce d e nte p e rsonal d e m ás d e una trom b osis ve nosa p rofund a o fam iliar d e trom b ofilias d iag nosticad as.
SUA p or e xce so q ue p e rsiste d e sp ué s d e tratam ie nto inicial.
Miom a sintom ático o >8 cm , p ara tratam ie nto e sp e cífico.
Ep ile p sia e n tratam ie nto.
Me se nq uim op atías, p or rie sg os asociad os a la p atolog ía e inte raccione s farm acológ icas.
Prolap so ge nital sintom ático.
Incontine nc ia d e orina o urg e ncia m iccional q ue falla a tratam ie nto inicial.
Patolog ía ce rvical, p ara d iag nóstico y m ane jo e sp e cífico.
De p re sión g rave con síntom as p sicóticos, alto rie sg o suicid a o re fractarie d ad . Para e le cción d e THM se g ún inte raccione s farm acológ icas y vig ilancia.

Novedades terapéuticas hormonales y otras en el climaterio

Los e stróg e nos y las THM e stán e ntre los fárm acos m ás e stud iad os e n la historia e n su se g urid ad . La nove d ad p rincip al e s q ue la acum ulación d e e vid e ncias e n se g uri-
d ad y e n b e ne ficios a corto p lazo e n calid ad d e vid a y larg o p lazo e n re d ucción d e m orb im ortalid ad e s tal, q ue e n m uc hos casos la om isión d e una THM sin causa
justificad a p ue d e e star caye nd o e n conflicto con los p arad ig m as é ticos d e b e ne fice nc ia, no m ale fice ncia, autom om ía y justicia.
Con te rap ias horm onale s e n b ase a e stróg e nos orale s, la e vid e ncia d e m ue stra q ue aunq ue sin re d ucir una im p ortante sum a d e b e ne ficios p ara la m ayoría d e las
m uje re s, cuand o se inicia d e sp ué s d e los 60 años, coincid ie nd o con la e d ad e n q ue la m uje r ya hip og onád ica a causa d e su m e nop ausia no sustituid a, ha ve nid o
d e sarrolland o d isfunción e nd ote lial y ate rom atosis e n vasos arte riale s, com ie nza a hab e r rie sg os card iovasculare s.
La inte rve nc ión con e stróg e nos alte ra la d inám ica d e la p laca ate rom atosa y se p ue d e p re se ntar la p arad oja d e favore ce r e l d e sp re nd im ie nto d e alg una p laca d e
ate rom a ine stab le d e sp re nd e r y p re cip itar infartos a p e sar d e e star ocurrie nd o una m e jora g e ne ral e n e l árb ol vascular arte rial. Esta p are ce se r la b ase d e p lausib ilid ad
d e l conce p to d e “ve ntana d e op ortunid ad ” te rap é utica d e la THM; se g ún e l cual, e l m e jor m om e nto p ara iniciarla e s justo e n coincid e ncia con la m e nop ausia o hasta
10 años d e sp ué s.
En la d é cad a no ha surg id o nue va e vid e ncia q ue contrad ig a e ste conce pto; se ha acum ulad o e vid e ncia q ue lo consolid a. La p rincip al p ie za d e e vid e ncia clase A p rovie -
ne d e l e stud io ELITE, p rosp e ctivo ale atorizad o, d ob le cie g o contra p lace b o, e n e l cual se ob se rva q ue iniciar una te rap ia con e stróg e nos transd é rm icos hasta los 60
años d e e d ad , no aum e nta e l rie sg o d e infartos ni d e te riora los m arcad ore s p utativos d e d año vascular, e n c am b io, e l inicio d e una te rap ia horm onal ante s d e cum p lir
6 años d e sd e e l m om e nto d e la m e nop ausia, re d uce e n 20 % e l d e te rioro d e m arcad ore s vasculare s asociad os a infarto futuro, ind e p e nd ie nte m e nte d e la p re se ncia
d e síntom as clim até ricos. Esta inform ación p one al m é d ico e n un nue vo d ile m a é tico con re sp e to a la om isión d e THM e n m uje re s asintom áticas. La om isión ob je tiva-
m e nte aum e nta los rie sg os card iovasculae s , , .
La e vid e ncia p re via d e l e stud io WHI e n su b razo sin m e d roxip rog e ste rona hab ia ve nid o m ostrand o consiste nte m e nte una re d uccion d e l rie sg o card io vascular e n e l
m ism o g rup o d e e d ad . Los e stud io long itud inale s d e g rand e s se rie s e urop e as han m ostrad o b e ne ficio e n un rang o d e e d ad un p oco m ás am p lio (e vid e ncia B). En un
inform e q ue consolid a tod os los inform e s WHI, se ap re cia re d ucción d e m ortalid ad p or tod as las causas e n usuarias d e e stróg e nos conjug aos orale s, e n se g uim ie ntos
d e m ás d e 10 años ,

Re sultad os acum ulativos a larg o p lazo

d e l b razo e stróg e nos conjug ad os solos
ve rsus place b o, fase d e inte rve nc ión +
p osinte rve nción, e stud io WHI

Fig ura:
Re p rod ucid a d e (4). Re sultad os e n m uje re s d e
50 -59 años d e e d ad al ing re so d e l b razo
e stróg e nos e q uinos conjug ad os (CEE) vs
p lace b o e n e l e stud io WHI, acum ulativos a 13
años d e se g uim ie nto. Índ ice g lob al = p rim e r
e ve nto p ara cad a p articip ante d e : e nfe rm e d ad
coronaria (infarto fatal o no fatal), ap op le jía,
e m b olia p ulm onar, c ánce r d e m am a, cánce r
colorre ctal, fractura d e cad e ra, o la m ue rte
d e b id o a otras causas. (CEE: e stróg e nos
e q uinos conjug ad os; CHD: e nfe rm e d ad
coronaria; DVT: trom b osis ve nosa p rofund a; Fx:
fractura; MI: infarto d e m iocard io; PE: e m b olia
p ulm onar). Fue nte d e los re sultad os (3).

En re lación con p ronóstico d e sob re vive ncia d e m uje re s a q uie ne s se d e te ctó cánce r d e m am a con THM p re via o e stand o con THM, e l e stud io MaRIEp lus ap ortó
nue va e vid e ncia d e sig nificativa m e nor m ortalid ad com p arad as con nunca usuarias. (Hazard ratio (HR) 0.72, 95% CI 0 .53-0 .97). El rie sg o re lativo d e re curre ncia fue 39 %
m e nor (HR 0 .61, 95% CI 0 .46-0 .82). La re d ucción d e rie sg o re lativo d e m ortalid ad se confirm ó e n tum ore s d e b ajo g rad o (HR 0 .44, 95% CI 0 .28-0.70 ; p he t = 0 .01), no se
m od ificó p or e l e status d e re ce ptore s d e e stróg e nos o d e ad e nop atías, d ism inuyó con la d uración d e THM e n usuarias actuale s y aum e ntó e n las q ue fue ron usuarias
e n e l p asad o p e ro ya no al m om e nto d e l d iag nóstico d e cánce r (p he t = 0 .015).
La m ortalid ad e n usuarias actuale s d e TRH p or otras causas d ife re nte s d e l cánce r d e m am a d ism inuyó HR 0 .51, 95%CI 0 .32-0 .81 y tam b ié n fue m e nor e l rie sg o re lativo
d e m ortalid ad g e ne ral (HR 0 .66, 95% CI 0 .52-0 .86).

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En re lación con nue vas te rap ias la nove d ad e s la p róxim a ap arición e n e l p aís d e una fórm ula d e ad m inistración oral d iaria com p ue sta p or 0 ,45 m g d e e stróg e nos
conjug ad os y 20 m g d e b aze d oxife no. Sus p e rfile s d e se g urid ad son se m e jante s a las te rap ias con e stróg e nos solo e n d osis b aja p e ro no re q uie re n ag re g ar p rog e stina
p ara p rote ción e nd om e trial. La com b inación d e am b os e vita la ine stab ilid ad vasom otora (b ochornos) q ue se ob se rvó con b ase d oxife no solo. No se d isp one d e d atos
e n e l uso d e e sta fórm ula e n m uje re s m ayore s d e 65 años.
Bibliog rafia
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Estilo de Vida Saludable. Dr. Marcela Lopez P.

Hoy e n d ía las m uje re s g astan m ás d e un te rcio d e sus vid as d e sp ué s d e la m e nop ausia.

De sp ué s d e la se xta d é cad a d e la vid a, m uchas e nfe rm e d ad e s crónicas com ie nzan a e m e rg e r, tod o lo cual afe ctaría la calid ad com o la cantid ad d e vid a d e la m uje r. Por
e llo e s q ue e l com ie nzo d e la m e nop ausia e s una e xce le nte op ortunid ad p ara p rom ove r e strate g ias d e p re ve nción d e e stas e nfe rm e d ad e s crónicas com o la ob e sid ad ,
sínd rom e m e tab ólico, d iab e te s m e llitus, e nfe rm e d ad card iovascular, oste op orosis y oste oartritis, d ism inución d e cap acid ad cog nitiva, d e m e ncia, d e p re sión y cánce re s.
Evid e ncias b asad as e n p re ve nción p ara e stas e nfe rm e d ad e s incluye lo q ue llam am os: “e stilo d e vid a salud ab le ”q ue incluye ce se d e l consum o d e tab aco, d ism inución
e n e l consum o d e alcohol, d ie ta sana, activid as física m od e rad a y tam b ié n activid ad e s m e ntalm e nte e stim ulante s.
Existe m ucha e vid e ncia d e q ue un e stilo d e vid a salud ab le e stá asociad a con d ism inución d e l rie sg o card iovascular (aún e n ause ncia d e ante ce d e nte s d e e nfe rm e d ad
coronaria, hip e rte nsión arte rial y d iab e te s) y m ás re cie nte m e nte , con d ism inución e n e l rie sg o d e p ad e ce r d istintos tip os d e cánce r, com o tam b ié n ayud ar a re d ucir la
sintom atolog ía vasom otora d e la m e nop ausia.

Recomendaciones:
1. Dieta sana
El fom e nto d e b ue nos háb itos d ie té ticos incluye com id a fraccionad a y variad a , con suficie nte cantid ad d e p rote ínas, ve rd uras, frutas, fib ras, ace ite s insaturad os y cantid a-
d e s m od e rad as d e hid ratos d e carb ono.
Re d ucción d e l consum o d e sod io, azúcare s sim p le s, d e g rasas totale s y g rasas saturad as, incre m e nto e n e l consum o d e frutas, ve g e tale s y fib ra. Sup le m e ntación con
vitam ina D y calcio, se re com ie nd a una d osis m ínim a d e 120 0 m g d e calcio y sup e rar e l ap orte d e 80 0 UI d e vitam ina D al d ía.
De m od o con e llo alcanzar y m ante ne r un p e so salud ab le a travé s d e la vid a. Un alto IMC e stá asociad o con m ayor rie sg o card iovascular e n form a ind e p e nd ie nte tanto
com o, p or e l m ayor rie sg o q ue conlle va a travé s d e l aum e nto d e la p re sión arte rial, re siste nsia insulínica y nive le s e le vad os d e cole ste rol.
Por su contrap arte la te nd e ncia al b ajo p e so se asocia a m ayor rie sg o d e oste op orosis p or d ism inución d e la d e nsid ad m ine ral óse a. Debe recomendarse una alimenta-
ción con efectos favorables sobre lípidos, insulinoresistencia, síndrome metabólico, capacidad antioxidante, mortalidad cardiovascular e incidencia de cáncer.

2. Actividad física
La activid ad física re g ular p rom ue ve la p é rd id a d e p e so y la re d istrib ución corp oral, d ism inuye nd o la m asa ad ip osa, e sp e cialm e nte cuand o se asocia a d ie ta salud ab le .
La activid ad física d ism inuye la m ortalid ad asociad a a rie sg o d e e nfe rm e d ad coronaria y d iab e te s.
Es re com e nd ab le la activid ad física re g ular p ara m ante ne r e l siste m a m úsculo e sq ue lé tico, e l e q uilib rio, la coord inación m otora.
El e je rcicio se ha asociad o tam b ié n a m e nore s tasas d e cánce re s. Alg unos autore s tam b ié n d e scrib e n d ism inución d e síntom as clim até ricos atrib uib le s al e je rcicio.
Debe recomendarse actividad física aeróbica de moderada intensidad tales como caminata, baile, trote, con una frecuencia de 3 veces por semana, 40 a 60
minutos por día.

3. Cese del consumo de tabaco

El tab aq uism o aum e nta e l rie sg o d e e ve ntos coronarios y accid e nte s vasculare s trom b óticos, así com o d e d ife re nte s tip os d e cánce re s, e nfe rm e d ad e s crónicas p ulm o-
nare s y oste op orosis. Las m uje re s fum ad oras ig ualan los rie sg os card iovasculare s d e los hom b re s.
Varios e stud ios sob re ce se d e l consum o d e tab aco m ue stran m últip le s b e ne ficios, incluye nd o re d ucción d e m ortalid ad d e 36%.
Debe recomendarse el cese total de consumo de tabaco.

4. Disminución del consumo de alcohol

El e xce so d e consum o d e alcohol e stá asociad o con e nfe rm e d ad e s he p áticas, d año ce re b ral y trastornos p siq uiátricos.
Está d e scrito ad e m ás q ue e l consum o e xce sivo d e alcohol e n m uje re s e s tóxico p ara e l hue so, p or tanto com o e s ne ce sario p re se rvar la m asa óse a d e sp ué s d e la
m e nop ausia, d e b e se r e vitad o. Tam b ié n se ha asociad o con m ayor rie sg o p ara d ife re nte s tip os d e cánce re s com o m am a, colorre ctal, p ulm ón y e nd om e trio.
Debe recomendarse una reducción del consumo de alcohol a < 15 gramos/ día.

5. Actividades mentalmente estimulantes

Existe e vid e ncia consiste nte q ue m uje re s m ás inte lig e nte s, con m ayor nive l e d ucacional y trab ajos con m ayor d e m and a cog nitiva son d e m e nor rie sg o p ara e nfe rm e d ad
d e Alzhe im e r. Activid ad e s m e ntalm e nte e stim ulante s d e ocio y com p rom iso social, tam b ié n re d uce n rie sg o, p re sum ib le m e nte a travé s d e m e canism os sim ilare s. No hay
e vid e ncia q ue sop orte alg una activid ad m e ntal p articular sob re otra. Debe recomendarse actividades libremente elegidas, que respondan a verdaderos intereses de
la mujer, que sean regulares y sistemáticas y que su realización produzca agrado.

Bibliog rafia
1. Orie ntacione s té cnica s p ara la te nc ión inte g ral d e la m uje r e n e d ad d e clim ate rio e n e l nive l p rim ario d e la Re d d e Salud , MINSAL 20 14
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229-234

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UNA MIRADA RESUMIDA A LAS ORIENTACIONES TÉCNICAS DEL MINSAL PARA MANEJO INTEGRAL DE LA MUJER EN CLIMATERIO.
Dr. Arnald o Porcile J.

Dom inio urog e nital Dom inio p sicológ ico Dom inio som ático
m áx. 16 p untos. m áx. 16 p untos. m áx. 16 p untos.
Anexos

Punta je MRS: m á x. 44 p untos. Re v c hil ob ste t g ine col 20 0 6; 71(6): 40 2-40 9

FORMULARIO COMPLEMENTARIO DE LA ESCALA MRS.

La Escala MRS VALIDADA EN CHILE (Menopause Rate Scale).
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UNA MIRADA RESUMIDA A LAS ORIENTACIONES TÉCNICAS DEL MINSAL PARA MANEJO INTEGRAL DE LA MUJER EN CLIMATERIO.
Dr. Arnald o Porcile J.
Anexos
Examen de Medicina Preventiva del Adulto Modificado (EMPA Modificado).
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