Biomarcadores de la enfermedad renal crónica: Aclaramiento renal, filtrado glomerular y cistatina C en la detección, diagnóstico y el control de la

enfermedad. García Carretero, R., Beamonte Vela, B.N. For Cont Lab Clin 2019;1;1-10

TEMA 1

BIOMARCADORES DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA:
ACLARAMIENTO RENAL, FILTRADO
GLOMERULAR Y CISTATINA C EN LA
DETECCION, DIAGNÓSTICO Y EL
CONTROL DE LA ENFERMEDAD

Rafael García Carretero

Blanca Nieves Beamonte Vela
 BIOMARCADORES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA:
ACLARAMIENTO RENAL, FILTRADO GLOMERULAR Y CISTATINA C EN
LA DETECCION, DIAGNÓSTICO Y EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD.

Rafael García Carretero

Blanca Nieves Beamonte Vela
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario de Móstoles. Madrid

INDICE
1. INTRODUCCIÓN 4.1.1 Estabilidad
2. FILTRADO GLOMERULAR RENAL 4.1.2 Métodos de medida
2.1. Cómo calcular el filtrado glomerular renal 4.1.3 Estandarización
2.2. Técnicas de medición y estimación del 4.2 El papel clínico de la cistatina C
filtrado glomerular 5. RESUMEN
2.2.1 Aclaramiento renal 6. BIBLIOGRAFÍA
2.2.2 Cómo estimar el filtrado glomerular 7. ENLACES DE INTERNET DE INTERÉS
renal
8. ABREVIATURAS
3. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
EVALUACIÓNN
4. NUEVOS MARCADORES: CISTATINA C
4.1 Consideraciones analíticas

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Conocimiento de los aspectos básicos de la medición de la función renal
- Conocimiento de los métodos para estimar la función renal a partir de parámetros
bioquímicos fácilmente mensurables.
- Conocimiento de las consecuencias de la insuficiencia renal en el aumento del riesgo
cardiovascular en pacientes crónicos
- Conocimiento de los diversos biomarcadores que no sólo son utilizados para estimar la
función renal, sino también el riesgo cardiovascular asociado a la insuficiencia renal
crónica.

2
1. INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal es una condición médica que se produce cuando los riñones no son
capaces de filtrar adecuadamente las toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre. Sin
embargo, no es fácil determinar cómo de bien se produce ese filtrado de sustancias, por lo
que desde el punto de vista clínico se considera que la insuficiencia renal es una disminución
en el flujo plasmático renal.
Esta disminución del flujo renal debe ser cuantificada, si bien tampoco es sencillo
determinar el flujo renal normal. Este flujo se mide mediante el filtrado glomerular renal o
FGR, cuyas unidades son mililitros por minutos (volumen por unidad de tiempo). Como se ha
mencionado antes, cuantificar el flujo renal puede resultar complejo, caro o inconveniente
para el paciente, por lo que se han de establecer medios más sencillos para estimar cifras de
filtrado glomerular que se relacionen bien con el filtrado renal medido.
De esta manera, se han desarrollado varias fórmulas que toman en consideración varias
variables (género, peso, edad, creatinina, etc) para estimar un valor de filtrado glomerular
que se aproxime de manera fiel al filtrado glomerular real. De manera general, en aras de
conseguir utilidad clínica, se ha considerado que el valor absoluto de creatinina en suero se
correlaciona bien con el filtrado glomerular, y que puede estimar la existencia de insuficiencia
renal.

2. FILTRADO GLOMERULAR RENAL

La tasa o índice de filtración glomerular, o filtrado glomerular renal (GFR por sus siglas en
inglés: Glomerular Filtration Rate) es el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde
los capilares glomerulares renales hacia el interior de la cápsula de Bowman. Normalmente
se mide en mililitros por minuto (ml/min).

Figura 1. Diagrama mostrando los mecanismos fisiológicos

básicos del riñón (nomenclatura en inglés). Fuente: Wikipedia.

En la Figura 1 se muestra un esquema del funcionamiento de la nefrona, la unidad

histológica y funcional del riñón. La figura muestra cómo la sangre filtrada por ultrafiltración
desde la arteriola aferente pasa a la cápsula de Bowman. Ese ultrafiltrado sufre los procesos
de reabsorción y secreción, para luego ser excretado. Según este esquema, lo que determina

3
el filtrado glomerular sería la presión hidrostática de la sangre dentro de los capilares
glomerulares. El flujo de sangre que pasa por el ovillo glomerular es lo que denominamos
filtrado glomerular renal.
Desde un punto de vista clínico, los médicos tienen diferentes maneras de calcular el filtrado
glomerular renal (FGR), que puede ser medido o estimado mediante algunos marcadores
séricos o urinarios. La creatinina es probablemente uno de los marcadores más usados, pues
puede ofrecer una estimación fiable y exacta del FGR.
2.1. Cómo calcular el filtrado glomerular renal
Cuando se trata de estimar la función renal, el FGR es el principal indicador del estado
funcional del riñón, pues describe el flujo filtrado a través de los riñones, y como ya se ha
indicado, puede definirse como el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo. El FGR se
mide en mililitros por minuto, o ml/min, o mejor aún, en un ser humano estándar con una
2 2
superficie corporal de 1,73m , en ml/min/1,73m . El FGR normal, es decir, la función renal
2
normal, está por encima de 90 ml/min/1,73m sin proteinuria. Sin embargo, determinar la
función renal mediante el FGR puede ser difícil, ya que los métodos para calcularlos pueden
no estar disponibles, ser tediosos, caros o inconvenientes tanto para el investigador como
para el paciente.
2.2. Técnicas de medición y estimación del filtrado glomerular
2.2.1. Aclaramiento renal
El FGR es equivalente a la Tasa de Aclaramiento cuando un soluto determinado es completa
y libremente filtrado a través de la cápsula de Bowman, y no secretado o reabsorbido por el
túbulo renal. La cuestión sería determinar la cantidad de sustancia que es eliminada de la
sangre a lo largo de un determinado intervalo de tiempo. De manera ideal, esa sustancia
podría ser administrada a un paciente a una dosis conocida, y después, la misma cantidad de
este soluto sería medida en la orina. Este marcador debería ser inerte y eliminado o
«aclarado» exclusivamente mediante filtración glomerular. En este caso, el FGR es igual al
aclaramiento de esa sustancia:

Esta ecuación calcula el aclaramiento renal (ACR) del marcador desde la sangre. El FGR
puede ser medido con exactitud usando inulina o sustancias radioactivas (51Cr-EDTA o
99mTc-DTPA), pero estas determinaciones requieren tediosos y caros procedimientos de
laboratorio, que además causan ciertas incomodidades al paciente. En la práctica clínica, sin
embargo, se prefiere utilizar los marcadores endógenos. El más usado es la creatinina, es
decir, se calcula (se «estima») el filtrado glomerular mediante creatinina, aunque en
ocasiones, esta estimación puede acarrear ciertas limitaciones.
La creatinina, como se ha mencionado antes, es un biomarcador endógeno filtrado casi
todo por el glomérulo, aunque una pequeña proporción de esta sustancia es secretada por el
túbulo renal. Este fenómeno sobreestima el FGR en un 10-20%, aunque este margen de error
es aceptable. Calcular el aclaramiento de creatinina implica realizar una recogida de orina de
24 horas, dado que es necesario medir la concentración urinaria de creatinina, y el volumen
de la orina. El aclaramiento de creatinina se calcula mediante la concentración urinaria de
creatinina, el flujo de orina (medido en volumen por unidad de tiempo) y la concentración
plasmática de creatinina:

4
 Para simplificar la ecuación:

Ccr es el aclaramiento de creatinina. El resultado se mide en mililitros/minuto.

2.2.2. Cómo estimar el filtrado glomerular renal
Pero como se ha comentado antes, la recolección de orina para calcular el aclaramiento
puede llegar a ser inconveniente, de modo que muchas ecuaciones han sido diseñadas para
estimar el aclaramiento de orina, y así el filtrado glomerular, como la fórmula de Cockroft-
Gault, que toma en cuenta el peso del paciente, la edad y el género. La fórmula MDRD estima
el FGR mediante la creatinina, la edad, la etnia y el género del paciente. Finalmente, las
fórmulas CKD-EPI son más exactas que las MDRD y pueden mejorar, además, la predicción
del riesgo cardiovascular que la fórmula del estudio MDRD.
Fórmula de Cockroft-Gault:

Fórmula MDRD:

La fórmula CKD-EPI es:

donde SCr es la creatinina sérica (en mg/dl), k es 0,7 para mujeres, y 0,9 para varones, alfa
es −0,329 para mujeres, y −0,411 para varones, min indica el mínimo de SCr/k ó 1, y max es el
máximo de SCr/k ó 1.
La fórmula CKD-EPI estima el FGR con la creatinina, la edad, el género y la raza, pues estas
variables actúan como determinantes de la creatinina, y pueden modificar el FGR resultante.
En esta línea, hay que destacar que la creatinina plasmática está en relación con la masa
muscular y la ingesta de proteínas, de modo que el FGR puede ser estimado erróneamente
en paciente con determinadas circunstancias, como la obesidad, la ancianidad o la
desnutrición.
Consecuentemente, tanto el aclaramiento de creatinina como el FGR estimado con
creatinina pueden no ser tan fiables para determinar la función renal.
La creatinina es el marcador endógeno de FGR más utilizado a pesar de estar sometido a
diferentes fuentes de variabilidad (edad, dieta, sexo y masa muscular) e interferencias
analíticas. Con relación a la estandarización del procedimiento de medida, actualmente se
está avanzando en el uso de la creatinina sérica estandarizada y de los procedimientos de
medida con trazabilidad frente al método de referencia espectrometría de masas por dilución
isotópica.
La sensibilidad diagnóstica de la concentración sérica de creatinina para identificar estadios
tempranos de disfunción renal es insuficiente, ya que su concentración en suero no se eleva
hasta que el FGR no está por debajo del 50% del límite superior de referencia. Como se ha
comentado antes, el aclaramiento de creatinina calculado a partir de la concentración sérica
de creatinina y su excreción en orina de 24 horas es el procedimiento mayoritariamente
utilizado para la medida del FGR, pero presenta inconvenientes tales como errores en la
recogida de orina de 24 horas y la sobreestimación del FGR debido a la secreción tubular de
creatinina. Teniendo en cuenta estas limitaciones, se han desarrollado ecuaciones para la
estimación del filtrado a partir de la concentración de creatinina sérica y de variables

5
demográficas y antropométricas (las ya mencionadas fórmulas de Cockcroft-Gault y de
MDRD. La mayoría de las sociedades científicas recomiendan en la población adulta la
utilización de la ecuación MDRD-4 o CKD-EPI, porque presentan mayor exactitud
2
diagnóstica para valores entre 15 y 60ml/min/1,73 m . Sin embargo, en pacientes con
nefropatía incipiente, las ecuaciones infraestiman el valor real del FGR. Por lo tanto, la
ausencia de un marcador endógeno de FG preciso, exacto y no invasivo continúa siendo un
factor limitante en la evaluación de la función renal. En este sentido, se han propuesto
proteínas de bajo peso molecular, como la beta-2-microglobulina, alfa-1-microglobulina y la
proteína transportadora de retinol para la valoración del FGR, pero no cumplen todos los
criterios de un marcador endógeno, ya que su producción no es constante, presentan
aclaramiento extrarrenal o están afectadas por desórdenes inmunológicos, vitamínicos y
tumorales. Por ello la cistatina C, que no presenta estas limitaciones, es la proteína de bajo
peso molecular que mayor interés ha despertado entre diferentes grupos de trabajo.

3. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La enfermedad renal crónica o ERC es una pérdida progresiva (mantenida durante tres
meses o más) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina
2
con un filtrado glomerular renal (FGR) <60 ml/min/1.73 m . Como consecuencia, los riñones
pierden su capacidad para eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos
en la sangre. Es importante distinguir la ERC de la insuficiencia renal aguda, porque ésta
puede ser reversible. El daño renal puede además ser valorado mediante la presencia de
albuminuria, definida como el cociente albúmina/creatinina >30 mg/g en dos de tres muestras
de orina.
Los criterios para diagnosticar una ERC, según las guías clínicas de KDIGO (Kidney
Disease: Improving Global Outcomes):
1. Daño renal durante 3 meses o más, definido mediante alteraciones estrcuturales o
funcionales en el riñón, con o sin descenso del FGR, manifestado mediante:
(a) Alteraciones consideradas patológicas, o
(b) Marcadores de daño renal, ya sean cuantificados en plasma o mediante pruebas de
imagen
2. Filtrado glomerular renal <60 mL/min/1.73 m² durante 3 meses o mas, con o sin daño
renal
La pérdida de proteínas en la orina (albuminuria) es considerada como un marcador
independiente de empeoramiento de la función renal y enfermedad cardiovascular. Por eso,
un FGR aparentemente normal (por encima de 90 ml/min/1,77 m²) se considera patológico
siempre que exista albuminuria. En la Tabla 1 se muestran las diferentes fases de la
insuficiencia renal, de acuerdo con las guías de KDIGO.
Estadiaje Severidad del daño renal Filtrado glomerular
(ml/min/1.73 m2)
Grado I Función renal normal, con ≥ 90
daño renal
Grado II Disminución leve de la 60–89
función renal, con daño
renal
Grado III Disminución moderada de 30–59
la función renal
Grado IV Disminución severa de la 15–29
función renal
Grado V Insuficiencia renal terminal < 15
Tabla 1. Severidad del daño renal según el filtrado glomerular renal
6
 2
Todos los pacientes con un filtrado glomerular <60 ml/min/1,73 m durante 3 meses se
clasifican dentro de una enfermedad renal crónica. La justificación para la inclusión de estos
pacientes es que la reducción de la función renal con estos valores o aún inferiores
representa la pérdida de la mitad o más de la función renal normal de un adulto, que puede
estar asociada con varias complicaciones.
El pronóstico de pacientes con ERC, desde el punto de vista epidemiológico, ha
demostrado el aumento de la mortalidad a medida que la función del riñón disminuye. La
causa principal de muerte en pacientes con ERC es por enfermedades cardiovasculares. A
medida que progresa la enfermedad renal, el trastorno de las funciones excretoras y
reguladoras de los riñones da lugar a complicaciones que afectan prácticamente a todos los
sistemas orgánicos. Las complicaciones más frecuentes asociadas a la IRC son
hipertensión, anemia, dislipemia, osteopatía, malnutrición, neuropatía, y mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular, que desembocan en graves trastornos funcionales y una
reducción de la calidad de vida del paciente.
Como ya se ha indicado, la prevalencia y la gravedad de las complicaciones normalmente
2
aumentan con una FGR <60 ml/min/1,73 m . La prevención y el tratamiento de las
complicaciones es esencial para ralentizar la progresión de la IRC y mantener la calidad de
vida de los pacientes.

4. NUEVOS MARCADORES: CISTATINA C

Las recomendaciones de las guías nefrológicas proponen las ecuaciones basadas en la
creatinina para estimar el filtrado glomerular renal (FGR), especialmente las fórmula CKD-
EPI (Chronic Kindney Disease Epidemiology Collaboration), que son más exactas que las
ecuaciones MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), ya que las ecuaciones MDRD
infraestiman el FGR de los pacientes con función renal conservada. De cualquier manera, el
FGR estimado puede ser inexacto, y clasificar incorrectamente, de este modo, a pacientes
como portadores de ERC, dado que los niveles de creatinina también se ven afectados por
otros determinantes no renales, como la dieta, la masa muscular o la emaciación.
Recientemente se han estado proponiendo otros biomarcadores endógenos alternativos
para estimar el FGR, como la cistatina C, que no depende de la masa muscular, el estado de
salud u otras características demográficas. Así, este marcador parece mantenerse más
uniforme entre poblaciones que la creatinina, por lo que parece ser más fiable y sensible para
estimar el FGR en pacientes con función renal normal o levemente disminuida, pero estimada
mediante las fórmulas basadas en creatinina.
De acuerdo con la fundación KDIGO, el FGR estimado mediante cistatina puede confirmar o
descartar el diagnóstico de insuficiencia renal cuando el FGR se estima mediante creatinina,
y así reclasificar pacientes como no portadores de daño renal.
Además, algunos estudios han demostrado una fuerte asociación de la cistatina C con
eventos cardiovasculares, como ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o
muerte por causas cardiovasculares. Estos estudios han propuesto a la cistatina C como un
marcador más precoz y más robusto para predecir eventos cardiovasculares que la
creatinina, como marcador de función renal.
4.1. Consideraciones analíticas
4.1.1. Aclaramiento renal
La cistatina C presenta una estabilidad en suero de 2 días a temperatura ambiente, 1
semana a 4°C, 1-2 meses a -20°C y al menos 6 meses a -80°C. Los ciclos de congelación y
descongelación no afectan a su estabilidad.

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 4.1.2. Métodos de medida
El primer método de medida de cistatina C en fluidos biológicos, desarrollado por Löfberg y
Grubb en 1979, estaba basado en una inmunodifusión radial simple con un límite de
detección de 0,3mg/L y un coeficiente de variación intraensayo del 11%. Entre 1979 y 1993 se
desarrollaron diferentes métodos de medida basados en enzimoinmunoanálisis,
radioinmunoanálisis y fluoroinmunoanálisis, que mejoraban la sensibilidad analítica. En 1994
se desarrollan los primeros métodos de medida de cistatina C automatizados. Son
inmunoanálisis basados en una aglutinación en fase líquida de partículas de látex o
poliestireno uniformes, unidas covalentemente a anticuerpos policlonales frente a cistatina
C. Los principios de medida se denominan PETIA (particle-enhanced turbidimetric
immunoassay) y PENIA (particle-enhanced nephelometric immunoassay), basados en
turbidimetría y nefelometría, respectivamente. La evolución técnica ha permitido alcanzar
una mayor rapidez y precisión en estos métodos respecto a los primeros.
Desde 1997 la nefelometría ha sido el método más evaluado y frente a él se han comparado
la mayoría de los métodos de medida de cistatina C, por lo que es considerado como el
método de elección. Además, es el único aprobado por la FDA americana.
4.1.3. Estandarización
Es necesaria la utilización de un material de referencia consensuado internacionalmente
para asegurar la correlación entre métodos y la transferibilidad de los resultados. La
Federación Internacional de Química Clínica y el Instituto de Referencia de Materiales y
Medidas impulsaron la creación de un grupo de trabajo para la estandarización de la cistatina
C (WG-SCC 8.3.37), que elaboró un material de referencia certificado con una incertidumbre
de medida de 0,15mg/L.
La determinación de cistatina C, ya sea por nefelometría o turbidimetría, es más cara que la
creatinina (alrededor de 2-3 euros, frente a los 0,02-0,15 euros de la creatinina). Los valores
de referencia difieren según edad y sexo. El valor de referencia es de 0,56 y 0,98 mg/l, en
varones, y de 0,52 a 0,90 mg/l en mujeres.
4.2. El papel clínico de la cistatina C
Dado que la cistatina C es una proteína secretada por todas las células nucleadas, y que es
filtrada por el glomérulo, pero no secretada por el túbulo renal, cumple con los criterios para
ser considerada un biomarcador útil en la determinación del FGR. Además, los niveles de
cistatina C pueden ser fácilmente medidos en plasma, y servir para estimar de una manera
muy ajustada el filtrado renal. La cistatina C es independiente de la edad, del género, peso o
composición proteica, así que es un marcador fiable entre pacientes con FGR normal, con
desnutrición o con enfermedad crónica. Dado que la cistatina C no depende de la masa
muscular, el estado de salud u otras características demográficas, esta proteína parece
mantenerse más uniforme entre las diversas poblaciones que la creatinina. No obstante,
diversas situaciones clínicas (hipertiroidismo, tratamiento con corticosteroides) pueden
alterar la determinación de cistatina C, y por lo tanto, la estimación del FGR.
La fórmula del filtrado glomerular estimado mediante cistatina C, usando la ecuación CKD-
EPI:
-0.499 -1.328
FGR = 133 x min(Scys/0,8, 1) x max (Scys/0,8, 1) x 0,996Edad [x 0,932 si es mujer]
2
En esta fórmula, las unidades de FGR están dadas en ml/min/1.73 m ; Scys es la cistatina C
sérica, medidad en mg/l, min es el mínimo de Scys/0,8 ó 1, max es el máximo de Scys/0,8 ó 1,
y la edad viene dada en años.
La cistatina C es, además, un biomarcador más sensible en pacientes con deterioro leve de
la función renal, de modo que la cistatina C puede usarse para confirmar el diagnóstico de
enfermedad renal crónica, y reclasificar los pacientes como sanos o confirmarlos como
enfermos. Sin embargo, al ajustar algunas variables (edad, raza, género) en las ecuaciones
de creatinina, el filtrado glomerular se acerca tanto como el estimado con cistatina C al filtrado
glomerular medido. 8
 A pesar de todo, el reciente interés de la cistatina no es sólo su valor como determinación
más exacta del FGR estimado, sino su rol como predictor de morbilidad y mortalidad
asociada a la enfermedad cardiovascular. Desde este punto de vista, el objetivo de la
cistatina C no debería ser si es capaz de valorar adecuadamente la función renal, sino si es
capaz de mejorar la predicción de eventos cardiovasculares, para encontrar pacientes de
alto riesgo.
Si bien la cistatina C no contribuye todavía a la estratificación de la ERC, la medida de su
concentración sérica por sí sola proporciona una estimación del FGR al menos tan exacta
como la de la creatinina ajustada por edad, sexo y raza en la población con ERC.
Constituye una herramienta diagnóstica superior a la creatinina en la detección de una
2
alteración precoz de la función renal (FG 60-90mL/min/1,73m ). La medida de la cistatina C
2
añade información de interés en pacientes con valores de FG entre 15 y 60mL/min/1,73m
donde el uso de las ecuaciones MDRD o CKD-EPI es inadecuado (individuos con
alteraciones en la masa muscular, síndrome nefrótico, insuficiencia hepática y enfermedad
renal crónica agudizada). Además, parece aportar información útil en individuos de edad
avanzada y pacientes diabéticos, si bien la diabetes mellitus no altera la determinación de la
función renal ni la determinación de cistatina C. La cistatina C proporciona ciertas ventajas
respecto a la creatinina y a las ecuaciones de estimación de FGR basadas en ella en la
población pediátrica. Asimismo, es un marcador precoz en la detección de la insuficiencia
renal aguda.
Entre las limitaciones de su uso cabe destacar la alteración de su concentración por
factores distintos al FGR como la disfunción tiroidea, cáncer y tratamientos farmacológicos,
como el tratamiento crónico con esteroides.
Actualmente no existe evidencia científica suficiente que justifique la sustitución de la
creatinina y sus ecuaciones de estimación del FGR por la cistatina C en la evaluación de la
función renal. Es necesaria la realización de estudios multicéntricos y de coste-eficacia para
optimizar el uso de la cistatina C y proporcionar estimaciones más exactas del filtrado
glomerular renal.
5. RESUMEN
Ÿ La función renal permite mantener el equilibrio metabólico del organismo, gracias a un
adecuado flujo plasmático renal. Este flujo se determina mediante el filtrado glomerular
renal, si bien son parámetros difíciles de medir, por lo que se suele estimar mediante
fórmulas o biomarcadores que hacen más fácil obtener parámetros clínicos con los que
evaluar la función renal de un paciente.
Ÿ La insuficiencia renal viene determinada por una disminución del filtrado glomerular
2
renal por debajo de 60 ml/min/1.73m . Determinar si un paciente presenta insuficiencia
renal es esencial para poder estimar el riesgo cardiovascular y poder iniciar los
tratamientos adecuados.
Ÿ La enfermedad cardiovascular es una de las consecuencias de la enfermedad renal
crónica, y valorar la función renal permitiría detectar no sólo esta ERC, sino identificar y
clasificar individuos en diferentes grupos de riesgo. Las enfermedades renales tienden a
progresar y empeorar a lo largo del tiempo, de manera que el riesgo cardiovascular
puede ser estratificado de acuerdo con el estadío de la enfermedad y la rapidez de
progresión, pues el riesgo de los eventos cardiovasculares tiende a incrementarse con el
tiempo.
Ÿ La cistatina C es un nuevo biomarcador que puede confirmar la presencia de
insuficiencia renal y que puede evaluar mejor el riesgo de complicaciones
cardiovasculares en presencia de daño renal crónico.
Ÿ La cistatina C es una proteína de bajo peso molecular propuesta como marcador de
función renal más sensible que la creatinina al detectar de forma precoz alteraciones en
la función renal. La medida de cistatina C en suero en determinados grupos de pacientes
como ancianos, niños o diabéticos parece aportar mayor información que la creatinina
9
7. BIBLIOGRAFÍA
1. García, María Fernández, et al. Cistatina C en la evaluación de la función renal.
Revista del laboratorio clínico 4.1 (2011): 50-62.
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3:1–150.
3. Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. The definition, classification, and prognosis of
chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int. Jul;
2010 80(1):17–28.
4. Menon V, Shlipak MG, Wang X, et al. Cystatin C as a risk factor for outcomes in chronic
kidney disease. Ann Intern Med. Jul 3; 2007 147(1):19–27.
5. Sarnak MJ, Katz R, Stehman-Breen CO, et al. Cystatin C concentration as a risk factor
for heart failure in older adults. Ann Intern Med. Apr 5; 2005 142(7):497–505.
6. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al. Estimating glomerular filtration rate from
serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med. 2012;367(1):20-29.
7. Peralta CA, Shlipak MG, Judd S, et al. Detection of chronic kidney disease with
creatinine, cystatin C, and urine albumin-to-creatinine ratio and association with
progression to end-stage renal disease and mortality. JAMA 2011;305:1545-52.
8. Peralta CA, Katz R, Sarnak MJ, et al. Cystatin C identifies chronic kidney disease
patients at higher risk for complications. J Am Soc Nephrol. 2011;22:147-55.
8. ENLACES DE INTERNET DE INTERÉS
- Valor de la cistatina C para estimar la función renal y el pronóstico en la insuficiencia
cardiaca crónica – Sociedad Española de Cardiología:
https://secardiologia.es/multimedia/blog/3876-valor-cistatina-c-para-estimar-funcion-
renal-y-pronostico-insuficiencia-cardiaca-cronica
- Cistatina C. Nuevo marcador de función renal – Sociedad Española de Nefrología:
http://www.revistanefrologia.com/es-publicacion-nefrologia-articulo-cistatina-c-nuevo-
marcador-funcion-renal-X0211699505018385
- Revista Española de Cardiología: http://www.revespcardiol.org/es/la-cistatina-c-aporta-
mas/articulo/13135996/
- Revista del Laboratorio Clínico – Cistatina C en la evaluación de la función renal:
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-del-laboratorio-clinico-282-articulo-cistatina-c-
evaluacion-funcion-renal-S1888400810000917
9. ABREVIATURAS
ACR: Aclaramiento renal
CKD-EPI: en inglés, Chronic Kindney Disease Epidemiology Collaboration
ERC: Enfermedad Renal Crónica
FDA: en inglés, Food and Drug Administration
FGR: Tasa de filtración glomerular renal o filtrado glomerular renal
GFR: en inglés: Glomerular Filtration Rate
KDIGO: en inglés, Kidney Disease: Improving Global Outcomes
MDRD: en inglés, Modification of Diet in Renal Disease
PENIA: en inglés, particle-enhanced nephelometric immunoassay
PETIA: en inglés, particle-enhanced turbidimetric immunoassay

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EVALUACIÓN

CASO CLÍNICO 1
Paciente de 68 años, diabético de larga evolución (HbA1c=8,1%), que consulta por edemas
y astenia. En la analítica realizada se constata creatinina de 3,2 mg/dl (normal entre 0,9 y 1,2
2
mg/dl), filtrado glomerular renal de 14 ml/min/1,73m , tensión arterial de 173/92 mmHg y
hemoglobina de 10 gr/dl (normal entre 13-15 gr/dl), sin evidencia de sangrado ni déficit
nutricional (hierro, vitamina B12, ácido fólico) ni enfermedad sanguínea.
1. Respecto a las causas de enfermedad renal crónica en los países
desarrollados, señale cuál es la más frecuente:
a. Glomerulonefritis post-infecciosa.
b. Diabetes mellitus.
c. Riñón poliquístico.
d. Infecciones urinarias de repetición.
2. ¿Cuál de estas afirmaciones es verdadera?
a. El paciente probablemente presenta una enfermedad renal crónica debido a su
diabetes.
b. La hipertensión y la anemia no están justificadas por la ERC, por lo que habría que
realizar más estudios complementarios.
c. La enfermedad renal crónica, así como el filtrado glomerular, deben ser
confirmados antes mediante la determinación de cistatina C y del filtrado
glomerular estimado por cistatina C.
d. La diabetes no es factor etiológico en el desarrollo de ERC del paciente.
3. A la hora de calcular el filtrado glomerular mediante la ecuación MDRD, ¿cuál de
los siguientes parámetros no está incluido en la fórmula?
a. Edad.
b. Peso.
c. Sexo.
d. Raza.
4. Respecto a la definición de la enfermedad renal crónica en este paciente, ¿cuál
es la correcta?
a. Requiere la presencia persistente de alteraciones estructurales y funcionales del
riñón durante al menos dos meses.
b. Incluye alteraciones en orina como hematuria o sedimento patológico,
independientemente de la tasa de filtración glomerular (TFG).
2
c. Incluye un FGR menor a 60ml/min/1.73m de superficie corporal
independientemente de la presencia o no de otros marcadores de daño renal.
d. Hasta las fases más avanzadas (<15 ml/min/1.73m2) no comienza a aumentar el
riesgo cardiovascular.

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 5. Respecto al diagnóstico de enfermedad renal crónica en este paciente, señale
la respuesta correcta:
a. Es obligatorio hacer una biopsia renal para determinar las alteraciones
estructurales del riñón.
b. La mejor determinación del filtrado glomerular en este paciente es el aclaramiento
de creatinina, por lo que es obligatorio recoger orina de 24h y determinar la
creatinina urinaria para calcular dicho aclaramiento.
c. Si la alteración analítica renal (creatinina y filtrado glomerular estimado) persisten
durante 3 meses, se puede realizar el diagnóstico de enfermedad renal crónica.
d. Es obligatorio corregir las otras alteraciones clínicas y analíticas (anemia e
hipertensión) antes de poder realizar un diagnóstico de enfermedad renal
crónica.
CASO CLÍNICO 2
Mujer de 86 años que hace unos días, en una analítica realizada por su médico de Atención
Primaria, tenía creatinina de 1,1 mg/dl, con un filtrado glomerular estimado mediante fórmula
2
CKD-EPI creatinina de 65 ml/min/1,73 m . En la misma visita, su médico le prescribió
indometacina, por dolores articulares. Una semana después acude al Servicio de Urgencias
porque tiene náuseas y orina poca cantidad (500 cc en las últimas 24 horas). En la analítica
realizada en las urgencias, presenta creatinina de 2,4 mg/dl, y filtrado glomerular de 14
2
ml/min/1,73 m . Se consideró que la paciente ya presentaba insuficiencia renal crónica, a
pesar de tener creatinina normal, y que la indometacina agravó la insuficiencia renal.
6. Respecto a la valoración diagnóstica de la insuficiencia renal de esta paciente,
señale cuál es la correcta:
a. La determinación de cistatina C en la primera revisión podría haber reclasificado
la paciente en el rango de disminución moderada del filtrado glomerular (por
debajo de 59 ml/min/1,73m2)
b. Una confirmación con cistatina C no hubiese aportado una diferencia clínica
relevante
c. El enzimoinmunoanálisis, por su gran sensibilidad, es, actualmente, el mejor
método de determinación de cistatina C
d. Que la paciente sea mujer y anciana es muy relevante para presentar una
cistatina C alterada, por eso no se puede considerar a este biomarcador como
significativo en la valoración diagnóstica de su insuficiencia renal
7. Respecto al cálculo del filtrado glomerular en esta paciente, señale la correcta:
a. Al no disponer del peso y la talla de la paciente, no se puede estimar el filtrado
glomerular mediante cistatina C
b. Dado que la determinación de cistatina C es mucho más barata que la de
creatinina, hubiese sigo correcto realizar una valoración de la función renal de
esta paciente atendiendo al valor absoluto de cistatina C y del filtrado glomerular
estimado mediante CKD-EPI-cistatina
c. La cistatina C no es válida para valorar el filtrado glomerular, porque es muy
inestable y la molécula se degrada rápidamente en las muestras de plasma.
d. Cistatina, edad y género de la paciente son suficientes para calcular el filtrado
glomerular mediante la fórmula de CKD-EPI-cistatina

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8. Se consideró que el uso de indometacina había empeorado su función renal,
pero tras sueroterapia y retirada del fármaco, la paciente presentaba, a los
pocos días, creatinina de 1,2 mg/dl, y filtrado glomerular renal estimado
2
mediante CKD-EPI-creatinina de 58 ml/min/1,73 m . Señale la incorrecta:
a. La paciente presenta una disminución moderada del filtrado glomerular
b. Este antecedente de deterioro de la función renal con fármacos deber alertar a
sus médicos a la hora de prescribir nuevos medicamentos
c. El riesgo cardiovascular es el mismo que si tuviera un filtrado glomerular de 70
2
ml/min/1,73m
d. La cistatina C podría ser útil si es capaz de reclasificar a la paciente con un grado
menor de insuficiencia renal, porque disminuiría su riesgo cardiovascular
9. Algunas condiciones pueden alterar la determinación de cistatina C, y por tanto,
su utilidad para estimar la función renal. ¿Cuál de estas no altera dicha
determinación?
a. Hipertiroidismo
b. Ciertas neoplasias
c. Diabetes mellitus
d. Ciertos tratamientos farmacológicos
10. ¿En qué situaciones la cistatina C se considera superior a la creatinina en la
determinación de la función renal?
2
a. En pacientes ancianos con FGR entre 15 y 60mL/min/1,73m .
b. En pacientes con alteraciones de la masa muscular con FGR entre 15 y
2
60mL/min/1,73m
2
c. En pacientes con diabetes mellitus con FGR entre 15 y 60mL/min/1,73m
2
d. En pacientes hipertensos con FGR entre 15 y 60mL/min/1,73m

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NOTAS

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