Protocolo diagnóstico de las anemias hemolíticas. García Hernández, A.M., Berenguer Piqueras, M.

For Cont Lab Clin 2019;3;1-13

TEMA 3

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Ana Mª García Hernández

Mercedes Berenguer Piqueras
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Ana Mª García Hernández
Especialista en Hematología y Hemoterapia.
Unidad de Producción Celular IMIB-ARRIXACA
Mercedes Berenguer Piqueras
Especialista en Hematología y Hemoterapia. Área de Diagnóstico.
Hospital Clínico Universitario Santa Lucía

ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
HEMOLÍTICAS
2.1. Anemias hemolíticas hereditarias
2.1.1. Hemoglobinopatías
2.1.2. Membranopatías
2.1.3. Eritroenzimopatías
2.2. Anemias hemolíticas adquiridas
2.2.1. Anemias hemolíticas
extracorpusculares inmunes
2.2.2. Anemias hemolíticas
extracorpusculares no inmunes
3. ESTUDIOS DE LABORATORIO
3.1. Fuentes de error
4. FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO
5. RESUMEN
6. BIBLIOGRAFÍA
EVALUACIÓN

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Al final de esta unidad, el alumno deberá ser capaz de realizar una correcta orientación de la
anemia hemolítica según parámetros de laboratorio. Para ello deberá:
1. Conocer las principales causas de anemia hemolítica.
2. Conocer la metodología analítica y las posibles fuentes de error.
3. Ofrecer algoritmos sencillos para el diagnóstico de la anemia hemolítica en base a parámetros
hematológicos y bioquímicos.
4. Identificar la anemia hemolítica microangiopática y la autoinmune por su gravedad y las
características de los tipos de anemias hemolíticas más frecuentes.

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1. INTRODUCCIÓN
En las anemias hemolíticas (AH) se produce una destrucción precoz de los hematíes
(hemólisis) por diferentes causas.
El hematíe es la célula más numerosa de la sangre; es una célula desprovista de núcleo y
de otras organelas. Tiene forma de disco bicóncavo, lo cual le otorga una gran deformabilidad
y elasticidad necesaria para atravesar la microvasculatura. El hematíe está formado por:
- Membrana: es una bicapa lipídica constituída por fosfolípidos, entre los cuales se
ensamblan lípidos y proteínas integrinas.
- Hemoglobina: es el componente principal del hematíe, y su función es transportar el
oxígeno a los tejidos. Está formada a su vez por un grupo Hemo (compuesto por
protoporfirtina IX y hierro) y cuatro cadenas de globina (subunidades proteicas) iguales
dos a dos.
- Compuestos no hemoglobínicos: el resto de componentes que permiten al hematíe
realizar sus funciones metabólicas para obtener la energía que necesita para su
supervivencia: agua, sustratos, sales, cofactores y enzimas.
En condiciones normales, la vida media de los eritrocitos es de 120 días, destruyéndose al
final de su ciclo vital en el sistema mononuclear fagocítico mientras que van siendo
sustituidos permanentemente por nuevos glóbulos rojos generados por la médula ósea.
Cuando un paciente presenta una cuadro de anemia hemolítica, ya sea debida a alteraciones
intrínsecas de sus propios eritrocitos (por lo general congénitas, aunque en algunos casos
son adquiridas) o por factores extrínsecos que causan la rotura de los hematíes (que van
desde tóxicos o mecánicos a autoinmunes), se va a producir una destrucción patológica de
glóbulos rojos que según su severidad y velocidad de instauración se traducirá en una mayor
o menor sintomatología y alteraciones analíticas. Algunos tipos de AH como la
microangiopática, ciertos casos de hemólisis inmune o las crisis hemolíticas de algunas
anemias congénitas constituyen una urgencia diagnóstica y terapéutica. Dado que la anemia
es uno de los hallazgos más frecuentes a los que se va a enfrentar el profesional del
laboratorio clínico, le será útil conocer los aspectos diferenciales dela anemia hemolítica
frente a otros tipos de anemia que requieren una intervención menos urgente. Además, con el
aumento de la inmigración han aumentado los diagnósticos de parasitaciones como la
malaria, hemoglobinopatías y otras AH congénitas que eran menos frecuentes en nuestro
medio. Tras el resumen de la clasificación de las AH, necesario para entender los hallazgos
de laboratorio, nos centraremos en los métodos analíticos y resultados esperables de las
pruebas de laboratorio, fuentes de error, etc.
2. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Ante la presencia de un síndrome hemolítico, debemos investigar su origen, y de ahí, la
clasificación de las AH en:
- Hereditarias, que engloban los trastornos producidos por defectos genéticos que
conducen a alteración en los componentes del hematíe, bien sea de la Hb
(hemoglobinopatías), las proteínas de membrana (membranopatías) o las enzimas del
metabolismo eritrocitario (eritroenzimopatías).
- Adquiridas, que engloban las AH extracorpusculares en la que existe un daño extrínseco
al hematíe y que se clasifican fundamentalmente en inmunes o no inmunes.
2.1. Anemias hemolíticas hereditarias:
Son anemias intracorpusculares puesto que se producen por defectos genéticos que
conducen a alteración en los componentes del hematíe, bien sea de la Hb
(hemoglobinopatías), las proteínas de membrana (membranopatías) o las enzimas del
metabolismo eritrocitario (eritroenzimopatías).
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 En estas anemias es fundamental realizar consejo genético adecuado a pacientes y
familiares.
2.1.1. Hemoglobinopatías
Las anemias por defectos en la hemoglobina (Hb) son las alteraciones monogénicas más
frecuentes y pueden clasificarse en dos grandes grupos:
- Hemoglobinopatías estructurales: se produce síntesis de una cadena de globina
anómala (alteración cualitativa).
- Talasemias: existe una disminución de síntesis de una o varias cadenas de globina
normales (alteración cuantitativa).
En ocasiones coexisten ambas alteraciones (Hemoglobinopatías talasémicas).
Aunque por definición todas son hemoglobinopatías, este término se suele utilizar para
referirse exclusivamente a las hemoglobinopatías estructurales.
Ÿ Hemoglobinopatías Estructurales
Se deben a mutaciones que producen una alteración en la cadena de globina que conlleva
cambios en la Hb: alteraciones en su solubilidad, estabilidad. Se denominan también
cualitativas. Existen más de 800 variantes descritas, y la mayoría de ellas cursan de forma
asintomática. Las alteraciones más frecuentes afectan al gen de la cadena β. Las
hemoglobinopatías más prevalentes son la HbS, HbC, HbE y HbD, siendo la más relevante
por su gravedad la forma homocigota de HbS (drepanocitosis).
La hemoglobinopatía S es una variante estructural cuya herencia sigue un patrón
mendeliano autosómico recesivo, aunque fenotípicamente se comporta de forma
codominante porque los pacientes heterocigotos tienen niveles elevados de Hb S (presentan
hematíes con hasta un 20-40% de Hb S) aunque no tengan repercusión clínica habitual. En
su forma homocigota (HbSS) es causante de la anemia falciforme (AF) o drepanocitosis, que
es la hemoglobinopatía más frecuente del mundo y la de mayor impacto sanitario. Es muy
frecuente en sujetos de África.
La Hb S se produce por una mutación que modifica la carga superficial de la Hb (esto
permite que sea detectada en la electroforesis de Hb) y altera su solubilidad. Las formas
heterocigotas (portador sano o “rasgo falciforme”) cursan de forma asintomática y no
presentan alteraciones en el hemograma. Las formas homocigotas presentan crisis
vasooclusivas y un síndrome hemolítico con un componente de hemólisis intravascular y
extravascular.
El concepto “enfermedad de células falciformes” engloba a todas las patologías
ocasionadas por la HbS con un porcentaje por encima del 50%, que pueden ser causadas
por:
- Hemoglobinopatía HbS homocigota (HbSS).
- Hemoglobinopatía talasémica: coexistencia de HbS con una β-talasemia.
- Combinación de dos variantes de Hb, como la HbSC, HbSD o HbSG.
Su diagnóstico se realiza identificando una banda anómala de HbS mediante la
electroforesis de Hb. También existen técnicas moleculares que permiten la confirmación del
diagnóstico y el diagnóstico prenatal. En los pacientes con enfermedad falciforme, en el
hemograma se observa anemia normocítica-normocrómica con reticulocitosis que se
acentúa a partir de los 6 meses de edad; en el frotis de sangre periférica (FSP) se observa
policromasia, punteado basófilo, eliptocitos, ovalocitos y lo más característico, hematíes en
hoz o drepanocitos.
Ÿ Otras Hemoglobinopatías
La hemoglobina C es la segunda hemoglobinopatía más frecuente después de la HbS. Los

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sujetos heterocigotos (HbAC) son asintomáticos, con hemograma normal, mientras que los
homocigotos (HbCC) pueden presentar una anemia hemolítica moderada, con discreta
reticulocitosis, y un aumento de la Concentración de Hb corpuscular media (CHCM); en el
FSP es típica la presencia de hematíes en forma de bastón. Para el diagnóstico de la HbC, se
requiere electroforesis de Hb.
Las hemoglobinopatías causadas por mutaciones en el interior de la molécula
(hemoglobinopatías inestables, hemoglobinopatías con alteración de la afinidad por el
oxígeno y metahemoglobinas) a veces no se acompañan de alteración en la movilidad
electroforética, por lo que para realizar el diagnóstico se precisan técnicas adicionales
específicas, disponibles en laboratorios especializados (tinción azul de cresilo para ver
cuerpos de Heinz, que son inclusiones formadas por la precipitación de una Hb
desnaturalizada y que se tiñen de color azul oscuro, pruebas de termoestabilidad, de
estabilidad química, electroforesis a diferentes pH, afinidad de la Hb por el O2 o técnicas de
biología molecular) y deben ser sospechadas de AH de etiología no filiada.
Ÿ Talasemias
Se producen por un defecto cuantitativo en la síntesis de las cadenas de globina. La
patología viene determinada tanto por la disminución de la cantidad de Hb en los hematíes
(condiciona la microcitosis y la hipocromía), como por el exceso de cadena que se sintetiza en
cantidad normal, que queda no apareada, acumulándose en el interior del hematíe
provocando su muerte precoz (eritropoyesis ineficaz), que es lo que provoca la hemólisis.
Este defecto de síntesis puede involucrar a cualquier cadena de globina, pero dado el
predominio de Hb A (α2 β2) en la vida postnatal, los principales tipos de talasemia se
producen por defectos en las cadenas (α-talasemia) y β (β-talasemia).
Se pueden clasificar de diferentes formas: según la cadena de globina afectada (α o β),
según las manifestaciones clínicas (talasemia minor, intermedia o mayor) o según la
severidad del déficit: ausencia total (α0 o β0) o disminución de síntesis (α+ o β+).
Las talasemias minor suelen producir microcitosis no ferropénicas, con Hb normales o casi
normales. Las talasemias intermedias sí presentan anemia moderada, que en ocasiones
puede requerir transfusión a lo largo de la vida. Las talasemias mayor producen anemia
severa dependiente de transfusión y tienen gran repercusión socio-sanitaria.
El parámetro de laboratorio utilizado para la detección de portadores asintomáticos es la
microcitosis con poliglobulia, sin evidencia de ferropenia. El diagnóstico de β-talasemia se
establece con electroforesis de Hb (incremento de la HbA2). Éste test no es útil en recién
nacidos, puesto que presentan cifras bajas de Hb A2. En algunos casos puede estar indicado
el estudio genético del gen β-globina.En la α-talasemia aparecen las mismas alteraciones
(microcitosis y poliglobulia) pero sin aumento de HbA2. El diagnóstico definitivo se establece
tras el análisis directo del gen de la cadena α-globina con técnicas de biología molecular
(SouthernBlot) o PCR (PolymeraseChainReaction) .
2.1.2. Membranopatías
Son debidas a una alteración de la deformabilidad de la membrana del hematíe. La
membranopatía de mayor interés por su frecuencia es la Esferocitosis Hereditaria (EH). Otras
patologías de membrana (eliptocitosis congénita, la estomatocitosis hereditaria,
piropoiquilocitosis hereditaria) también producen cuadros hemolíticos de mayor o menor
intensidad, aunque por ser patologías minoritarias no serán desarrolladas en este tema.
La EH o Enfermedad de Minkowsky-Chauffard engloba un grupo de trastornos de diferente
gravedad clínica. La mayoría se producen por un déficit de anquirina o de espectrina, con lo
que produce un aumento del cociente superficie/volumen eritrocitario y se producen
hematíes de morfología esférica o esferocitos (se pueden observar al microscopio) que son
menos deformables que los hematíes normales y que presentan una mayor fragilidad

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osmótica, lo que produce mayor destrucción de los mismos en el bazo. Es la anemia
hemolítica congénita más frecuente en la raza blanca (1 por cada 2000 nacimientos en el
Mediterráneo).
El cuadro clínico característico consiste en una anemia hemolítica no inmune (anemia,
reticulocitosis, aumento de bilirrubina indirecta, Test de Coombs directo (TCD) negativo,
ictericia, esplenomegalia, cálculos biliares) con esferocitos en sangre periférica con fragilidad
osmótica aumentada. También es típico un aumento en la concentración de hemoglobina
corpuscular media (CHCM).
2.1.3. Eritroenzimopatías
El hematíe necesita energía para mantener sus funciones, siendo la glucosa su único
sustrato metabólico. Ya que no posee mitocondrias, no puede utilizar el metabolismo
oxidativo; por tanto, debe obtener la energía necesaria a través de otras vías metabólicas.
Mediante la glucólisis anaeróbica (vía de Embden-Meyerhof) y la vía de las pentosas, el
hematíe obtiene ATP y una serie de productos intermediarios imprescindibles para la vida del
hematíe. En estas vías metabólicas están implicadas diferentes enzimas, y un déficit de las
mismas lleva a la destrucción del hematíe. Las más importantes a nivel clínico (por su
frecuencia) son la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PDH) y la piruvato kinasa (PK).
(figura 1)

Figura 1. Vías metabólicas intraeritrocitarias. ADP: adenosina difosfato;

ATP: adenosina trifosfato NADP: dinucleótido de nicotinamida;
NADPH: dinucleótido de nicotinamida reducido.
Tomado de Sans Sabrafen.
Clínicamente, el déficit de G6PDH es responsable de dos síndromes clínicos: una anemia
hemolítica episódica intravascular inducida por agentes oxidantes y una anemia hemolítica
crónica espontánea no esferocítica. Los síntomas aparecen uno o dos días después de
haber ingerido las sustancias oxidantes (aspirina, sulfamidas, primaquina, vitamina K, habas
frescas, etc.) o de iniciarse una infección vírica o bacteriana. Es frecuente que la primera
manifestación de un déficit de G6PD sea en forma de ictericia neonatal. El diagnóstico
definitivo se establece por la demostración de la disminución de la actividad del enzima en los
eritrocitos, más evidente después de varias semanas del episodio hemolítico, cuando remite
la reticulocitosis que puede provocar falsos negativos.
El déficit de PK es un trastorno autosómico recesivo por mutaciones en el gen PKLR,
(cromosoma 1q12). Se altera la generación de ATP y los hematíes no pueden mantener su
contenido de agua y de K+ y su vida media disminuye. Las personas homocigotas presentan
un síndrome hemolítico crónico sin necesidad de transfusiones. El diagnóstico precisa la
demostración de una marcada reducción de la actividad PK eritrocitaria.

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2.2. Anemias hemolíticas adquiridas
A efectos prácticos podemos diferenciar las que tienen una patogenia inmune y aquellas en
las que el daño es ocasionado por un mecanismo no inmunológico.
2.2.1. Anemias hemolíticas extracorpusculares inmunes
La hemolisis está provocada por inmunoglobulinas (autoanticuerpos), factores del
complemento o fármacos inmunógenos. Son anemias con test de Coombs directo (TCD)
positivo, que identifica la presencia de anticuerpos (Ac) o complemento en la superficie del
glóbulo rojo (el fundamento del TCD se explica en el apartado 3). Una vez confirmada su
positividad y por tanto la etiología inmune, realizaremos el diagnóstico diferencial entre:
- anemias hemolíticas AUTOinmunes(AHAI)
- anemias hemolíticas ALOinmunes
- anemias hemolíticas inmunes inducidas por fármacos
- hemoglobinuria paroxística nocturna.
Anemias hemolíticas AUTOinmunes(AHAI)
Están producidas por Ac generados por el organismo contra antígenos de la membrana de
sus propios hematíes. Son la causa más frecuente de hemólisis adquirida; más del 80% de
las AHAI están producidas por Ac calientes de tipo IgG, que presentan actividad hemolítica a
37ºC. Su etiología en la mitad de los casos es desconocida y el resto son secundarias a otros
procesos (síndromes autoinmunes, linfoproliferativos...). La hemólisis se produce fuera del
torrente sanguíneo (hemólisis extravascular, en el sistema mononuclear fagocítico (SMF)
hepático y esplénico. Por el contrario en las AHAI por Ac fríos IgM (crioaglutininas) la
hemólisis suele ser intravascular y aparece entre 0 y 20ºC. Son menos frecuentes que las
IgG mediadas y también pueden ser idiopáticas o secundarias a infecciones o síndromes
linfoproliferativos. La hemólisis es generalmente de predominio intravascular ya que las
moléculas pentaméricas de IgM son mucho más eficaces para la unión del complemento.
La causa de la aparición de estos autoanticuerpos puede deberse a una modificación de
antígenos de la membrana del hematíe por acción de enzimas bacterianas, químicos o
incorporación de antígenos bacterianos o víricos, dejando de ser reconocidos como propios
y convirtiéndose en autoantígenos. En otros casos, como en las AHAI asociadas a
infecciones víricas o por Mycoplasma, puede ser que anticuerpos heterólogos frente a los
agentes infecciosos, presenten reacción cruzada con los antígenos de los hematíes
normales del paciente. Por último, en las AHAI asociadas a los síndromes linfoproliferativos,
las enfermedades autoinmunes o las neoplasias, el origen estaría en la pérdida de capacidad
de autorreconocimiento del sistema inmune.
Anemias hemolíticas ALOinmunes
Se producen por Ac regulares o irregulares. Los anticuerpos regulares (o naturales, por
ejemplos del sistema ABO), se desarrollan durante la infancia sin necesidad de
sensibilización y se dirigen frente a antígenos presentes en los hematíes transfundidos o los
hematíes fetales durante la gestación. Estos Ac naturales son una mezcla de IgG e IgM de
manera que pueden atravesar la placenta en caso de embarazo (los IgG) y además los IgM
pueden provocar cuadros bruscos de hemólisis intravascular aguda masiva cuando se
produce una transfusión de hematíes incompatibles.
En el resto de los casos (sistema Rh y otros) los Ac se denominan irregulares y aparecen
tras contacto previo (embarazos o transfusiones)con antígenos no reconocidos por el
sistema inmune del individuo. Normalmente son sólo de tipo IgG por lo que no activan el
complemento y provocan hemólisis extravascular menos grave.

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 Como hemos comentado, los anticuerpos IgG (sobre todo los subtipos IgG1 e IgG3)
atraviesan la placenta y pueden reaccionar frente a antígenos de membrana eritrocitarios
que el feto ha heredado de su padre pero que no están presentes en los hematíes maternos.
Estos aloanticuerpos generados por la madre (bien de forma natural en el caso de la
incompatibilidad ABO o bien tras sensibilización por transfusiones o embarazos previos en
el caso del Rh) se unen a los hematíes fetales produciendo desde casos de test de coombs
directo positivo en la sangre de cordón sin clínica asociada, hasta el cuadro de enfermedad
hemolítica del recién nacido (EHRN) que cuando es florida puede causar desde anemia fetal
hasta muerte intraútero. La EHRN por incompatibilidad ABO es infrecuente cursando de
forma mucho menos agresiva que la que implica a anticuerpos frente al sistema Rh. Esto se
debe al desarrollo incompleto de los antígenos A y B en el feto y a la presencia de antígenos A
y B solubles en el plasma fetal y neonatal que neutralizan los anticuerpos de la madre. La
incidencia de EHRN debida a Rh en gestantes por anti-D ha disminuido mucho gracias a la
profilaxis con inmunoglobulinas anti-D en gestantes Rh-negativo. Sin embargo, existen otros
anticuerpos frente a antígenos menores del sistema Rh (anti-c, antiE…) que también pueden
provocar EHRN por lo que deben ser controlados durante el embarazo con el escrutinio de
anticuerpos irregulares que se hace a todas las gestantes.
Anemias hemolíticas inducidas por Fármacos
Suponen el 20% de las AHAI. La hemólisis puede producirse por 3 mecanismos distintos:
- autoinmune (Ac independientes del fármaco): algunos fármacos como alfa-metil-
dopa pueden inducir al sistema inmune a generar autoanticuerpos, generalmente IgG,
contra proteínas de la membrana del hematíe. Los autoanticuerpos se unen a la
superficie del hematíe en ausencia del fármaco (Ac independientes del fármaco) y son
virtualmente indistinguibles de la AHAI con un test de Coombs directo positivo. La
posibilidad de desarrollar el anticuerpo es proporcional a la dosis y duración del
tratamiento con el fármaco.
- inmune (Ac dependientes del fármaco): es necesaria la presencia del fármaco y del Ac
simultáneamente para que se produzca la hemólisis. El Ac se dirige contra el fármaco y
cuando hacemos el estudio in vitro, no podremos detectarlo a menos que el medicamento
esté también presente en la mezcla de la reacción. Dentro de este grupo está el
mecanismo hapteno o adsorción de fármaco, en el que el medicamento se fija
fuertemente a la membrana eritrocitaria y el Ac se une a él sin llegar a contactar
directamente con ninguna estructura eritrocitaria (este es el mecanismo típico de la
penicilina).
- El otro mecanismo es el de formación de complejo inmune o neoantígeno, (típico de la
quinina) en el que los fármacos se unen débilmente a la membrana del hematíe y solo se
precisa una pequeña cantidad del agente para desencadenar la crisis hemolítica, que es
mediada por el complemento, siendo la hemólisis intravascular. Este último mecanismo
es el más frecuente y se asocia al ácido acetilsalicílico y al paracetamol.
2.2.2. Anemias hemolíticas extracorpusculares no inmunes
Otras causas de AH no inmune son: parasitación de hematíes por plasmodium o babesias,
toxinas hemolizantes(toxina Shiga producida por E. coli. serotipo O157:H7) , algunos
venenos de serpiente, tóxicos (plomo), trastornos nutricionales o electrolíticos
(hipofosfatemia).
El hiperesplenismo presente en algunas patologías implica que el bazo aumentado de
tamaño destruya hematíes normales y veremos esferocitos en el frotis de sangre periférica.
En las hepatopatías crónicas terminales puede aparecer AH con células espiculadas en el
frotis (acantocitos). Algunos deportistas profesionales pueden presentar tras marcha o
carreras largas una anemia hemolítica intravascular transitoria discreta tras el ejercicio
por trauma de los hematíes al circular repetidamente por los pequeños vasos de la planta del

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pie. Se pueden detectar hemoglobinemia y hemoglobinuria, que remiten espontáneamente
sin precisar tratamiento.
En pacientes con anomalías valvulares y de grandes vasos (estenosis aórticas,
derivaciones aortofemorales, válvulas protésicas malfuncionantes) puede producirse
hemólisis intravascular moderada, por rotura mecánica de los hematíes. Estos cuadros se
conocen como anemias hemolíticas macroangiopáticas o de grandes vasos. Las AH
microangiopáticas son de gran importancia por su gravedad clínica. Aparecen en el
síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID), en la púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT) y en el síndrome hemolítico urémico (SHU); en estas, además de la
hemólisis intravascular grave, hay trombocitopenia,y en ocasiones afectación renal y del
sistema nervioso central. Son cuadros que presentan alta mortalidad por lo que su
diagnóstico precoz es fundamental.
Por último hacer mención a la hemoglobinuria paroxística nocturna, que es una enfermedad
caracterizada por una activación descontrolada del sistema del complemento que provoca
una hemólisis intravascular crónica, potencialmente mortal. Está catalogada como
“enfermedad rara” y se debe a una alteración clonal de los progenitores hematopoyéticos
originada por la mutación somática adquirida del gen fosfatidil-inositol-glicano del grupo A
(PIG-A) situado en el cromosoma X. Este gen codifica para el complejo de anclaje a
membrana glucosil-fosfatidil-inositol (GPI) necesario para la unión de proteínas a la
membrana celular, entre ellas los inhibidores fisiológicos de la función del complemento
(CD59 y CD55), en cuya ausencia se encuentra permanentemente activado provocando
hemólisis y activación de la hemostasia-trombosis entre otros. Aunque la anemia hemolítica
intravascular y la hemoglobinuria son la principal manifestación de la enfermedad, se trata de
un síndrome complejo con afectación sistémica. El diagnóstico se basa en la citometría de
flujo de alta sensibilidad para la detección de clones de leucocitos deficientes en CD59 y
CD55 ya que los hematíes no son la población ideal para este análisis, al estar sometidos a
hemólisis y muchos de los pacientes transfundidos.
3. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Dado que la fisiopatología de la anemia hemolítica incluye necesariamente la rotura de la
membrana del hematíe, hay alteraciones en los parámetros de laboratorio comunes a todos
los subtipos de AH y derivadas de la exposición del contenido intraeritrocitario y que dan lugar
al llamado “síndrome hemolítico”.
Dichas alteraciones incluyen aumento de la enzima lactatodeshidrogenasa (LDH),
elevación de la bilirrubina indirecta (catabolismo de la Hb del hematíe) y disminución de la
haptoglobina y hemopexina (proteínas que captan el exceso de Hb libre circulante).
Obviamente, también aparecerán anomalías en los parámetros básicos del hemograma
relacionados con la serie roja: descenso en nivel de hemoglobina (variable en función de la
velocidad de instauración y mecanismos compensatorios), hematocrito, número de
hematíes e índices eritrocitarios, así como reticulocitosis, ya que estas anemias son por lo
general regenerativas. Los hallazgos dependerán también de si la hemólisis es aguda o
crónica.
Reticulocitos: el primer parámetro hematimétrico que nos ayudará a sospechar la
presencia de hemólisis es el aumento de reticulocitos en sangre periférica (anemias
regenerativas). La reticulocitosis se observa fundamentalmente en dos situaciones:
hemorragia y hemólisis. Todas las demás anemias suelen cursar con reticulocitos normales o
bajos (anemias arregenerativas).
Ÿ Hemograma: en la mayoría de casos se detecta una anemia normocítica (volumen
corpuscular medio (VCM) normal) o incluso macrocítica (VCM alto) si los reticulocitos en
sangre periférica están muy aumentados, por el mayor tamaño de éstos con respecto a
los hematíes maduros. En hemólisis intensas se pueden observar eritroblastos

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 (precursores eritropoyéticos anteriores al estado de reticulocito) en sangre periférica.
Otras alteraciones observables en el hemograma que son características de
determinados tipos determinados de AH son: CHCM aumentada en la esferocitosis
hereditaria o VCM bajo en las talasemias, que son típicamente microcíticas.
Ÿ Frotis de sangre periférica (FSP): Permite el estudio de la morfología de los hematíes,
las alteraciones del color y tamaño y la confirmación de los índices eritrocitarios. Algunas
causas de AH se pueden diagnosticar sólo con la observación del FSP por parte del
hematólogo (Figura 2).

Figura 2. a la izquierda se observan hematíes fragmentados o esquistocitos (típicos de anemias

hemolíticas microangiopáticas); a la derecha se observa parasitación por Plasmodiumspp.

Ÿ Test de Coombs directo (TCD): consiste en enfrentar los hematíes del paciente con
gammaglobulina humana poliespecífica; sirve para identificar la presencia de
anticuerpos o complemento en la superficie del glóbulo rojo del paciente. Además,
existen gammaglobulinas monoespecíficas dirigidas específicamente contra las
inmunoglobulinas IgG, IgA o IgM o la fracción C3d del complemento, que nos permitirán
identificar concretamente la molécula que está causando el daño en la membrana del
hematíe. Si se detecta únicamente complemento sobre la membrana, debemos pensar
que el anticuerpo que se combinó con el antígeno eritrocitario activó el complemento y
después se disoció de la membrana o que el complemento ha sido activado por alguna
reacción inmunológica en el plasma y, secundariamente, alguno de sus componentes,
generalmente C3b se fijó en la membrana del hematíe, que actuaría en este caso como
diana inocente.
En este punto es importante saber orientar dos tipos de anemia hemolítica que requieren
tratamiento urgente, como son:
- la anemia hemolítica microangiopática en la cual la anemia normocítica regenerativa se
acompaña de trombopenia moderada severa, descenso de haptoglobina y aumento de
LDH, bilirrubina indirecta y ácido úrico. El diagnóstico definitivo de esta entidad se hace
mediante la observación de esquistocitos en el frotis de sangre periférica.
- la AHAI, la cual no suele acompañarse del descenso de otras series hematopoyéticas, sí
se asocia a descenso de haptoglobina y aumento de LDH, bilirrubina indirecta y ácido
úrico y característicamente se acompaña de un test de Coombs directo positivo.

Ÿ Bioquímica sérica:
o ↑ de lactato deshidrogenasa (LDH). La LDH es una enzima que cataliza la conversión
de lactato a piruvato, está ubicada en el citoplasma de diversas células especializadas
(corazón, músculo, cerebro, hígado) y en el hematíe. En condiciones de hemólisis, la

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 LDH suele estar ligeramente elevada en la hemólisis extravascular (AHAI), y muy
aumentada en la intravascular (p. ej, prótesis valvulares, PTT,etc.).La LDH es útil para
valorar respuestas al tratamiento ya que sus niveles son proporcionales al grado de
hemólisis. No obstante, la LDH también puede estar aumentada en otras condiciones
que supongan necrosis tisular (infarto de miocardio, hepatitis, esfuerzos musculares
importantes…)
o ↑ de bilirrubina total e indirecta. Un 85% de la bilirrubina circulante procede del
catabolismo de la Hb del hematíe destruido. Es un buen marcador de hemólisis y un
aumento a expensas de la fracción indirecta orienta a hemólisis intravascular. Es un
marcador precoz de respuesta al tratamiento, ya que vuelve a valores normales 4 horas
tras el cese de la hemólisis.
o ↓ de haptoglobina y hemopexina. Ambas son glicoproteínas sintetizadas en el hígado
que se unen a la Hb libre plasmática y la degradan en el sistema retículo endotelial para
evitar la formación de especies reactivas del oxígeno y el daño renal. Durante la
hemólisis, disminuyen al saturarse por el aumento de Hb libre, tanto en la hemólisis intra
como la extravascular. En la AH la haptoglobina es el último parámetro en normalizarse
tras la recuperación. Otras causas que pueden provocar un descenso de la
haptoglobina o hemopexina son el daño hepático o malnutrición. Por otra parte, existen
condiciones que aumentan los niveles y que pueden dar resultados falsos negativos en
pacientes con AH: hábito tabáquico, enfermedades inflamatorias, síndrome nefrótico.
o ↑ de ferritina. Esta proteína que refleja los depósitos de hierro, liberándolo en caso de
necesidad. Puede estar aumentada en AH crónicas, como membranopatías y
enzimopatías. También en las AH hereditarias que precisan transfusiones frecuentes
que contribuyen a la sobrecarga férrica.
Ÿ Orina: podemos evidenciar la presencia de hemoglobinuria (orina de color rojo) y
hemosiderinuria (evidenciable mediante la tinción de PERLS), sobre todo si la lisis es de
origen intravascular. Si la hemólisis es crónica se puede detectar urobilinógeno.
Estudios específicos para la detección de hemoglobinopatías y enzimopatías: se
realizan sólo en laboratorios especializados e incluyen la electroforesis de Hb para la
detección de hemoglobinopatías y talasemias beta, detección de mutaciones genéticas
mediante reacción en cadena de la polimerasa para las talasemias (incluyendo alfa
talasemias, que con frecuencia muestran electroforesis normal), resistencia globular
osmótica incubada para la esferocitosis hereditaria, determinación de enzimas eritrocitarias
para el diagnóstico del déficit de G6PD, piruvatocinasa y otras menos frecuentes, etc.
3.1. Fuentes de error
En los valores del hemograma hay que descartar microcoágulos o coágulos en el tubo.
También pueden interferir en la medición de la Hb los triglicéridos y la bilirrubina. Por tanto, se
debe realizar una correcta inspección ocular del tubo de EDTA en reposo en muestras
dudosas para visualizar el plasma y detectar la presencia de hemólisis, plasma ictérico o
lipémico.
Para los valores plasmáticos, es importante diferenciar la hemólisis in vivo de la hemólisis in
vitro.
Las causas más frecuentes de hemólisis in vitro es el deterioro de la muestra durante la
extracción, aunque también se producen durante el transporte y procesamiento. La
utilización de los índices séricos, disponibles en la mayoría de los equipos de bioquímica
actuales, asegura una detección sistemática y fiable de estas muestras. Además, algunos
autores proponen el compararlo con otras muestras del paciente obtenidas en la misma
extracción, así como la determinación de haptoglobina, bilirrubina indirecta y reticulocitos
para valorar el posible origen in vivo de la hemólisis.

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4. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Figura3. Algoritmo diagnóstico de las anemias hemolíticas.

Modificado de Barcellini W, et al. Dis Mark. 2015; 2015:635670.

Figura 4. Algoritmo diagnóstico de la anemia hemolítica de origen inmune.

Modificado de Barcellini W, et al. Dis Mark. 2015; 2015:635670..

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5. RESUMEN
Las anemias hemolíticas son un grupo heterogéneo de trastornos en los que se produce
una destrucción precoz de los hematíes (hemólisis) por diferentes causas. Encontraremos
algunos parámetros hematológicos (descenso de cifra de hemoglobina, aumento de
reticulocitos) y bioquímicos (como la elevación de LDH y bilirrubina indirecta, aumento del
urobilinógeno en orina y el descenso de hemopexina y haptoglobina) alterados de forma
común en mayor o menor grado en todas ellas, reflejando la presencia de un síndrome
hemolítico. A partir de ahí, una exploración física y anamnesis rigurosas, junto a la realización
de otras pruebas diagnósticas más específicas, nos ayudarán a clasificar las anemias
hemolíticas en corpusculares (congénitas en su mayoría) y extracorpusculares (inmunes y
no inmunes).
6. BIBLIOGRAFÍA
- Barcellini W, Fattizzo B. Clinical applications of hemolytic markers in the differential
diagnosis and management of hemolytic anemia. Dis Mark. 2015;
2015:635670.https://doi.org/10.1155/2015/635670.
- Berenguer-Piqueras M, Cabañas-Perianes V, Moya-Arnao M, Salido-Fiérrez E.
Actualización en anemias hemolíticas.Medicine 2016; 12:1148-58.
- Cabañas-Perianes V, Berenguer-Piqueras M, Salido-Fiérrez E, Moraleda-Jiménez JM.
Protocolo diagnóstico de las anemias hemolíticas. Medicine 2016; 12:1175-9.
- Salido-Fiérrez E, Berenguer-Piqueras M, Cabañas-Perianes V, et al. Algoritmos de
estudio en el Laboratorio de Hematología. CreatespaceIndependent pub. Julio
2017.ISBN-13: 978-1973853893.

13
EVALUACIÓN

1. A una mujer de 30 años, asintomática se le detecta anemia en un examen rutinario.

En la analítica presenta Hb 11 g/dL con VCM normal (89fl) y reticulocitos
aumentados (5%), así como niveles de LDH y bilirrubina indirecta elevados. En la
exploración física se aprecia ictericia conjuntival y esplenomegalia.La paciente
refiere tener historia familiar de cálculos biliares en edades tempranas.
El cuadro es compatible con diagnóstico de:
a. Anemia ferropénica.
b. Talasemia minor.
c. Deficiencia de vitamina Bl2 y/o ácido fólico.
d. Anemia hemolítica, probablemente congénita.
2. En relación con el caso anterior, ¿qué índice eritrocitario está típicamente
aumentado de en el hemograma?:
a. Concentración media corpuscular de hemoglobina (CHCM)
b. Volumen corpuscular medio (VCM).
c. Hemoglobina corpuscular media (HCM).
d. Ancho de distribución eritrocitaria (ADE).
3. Con los antecedentes familiares que relata la paciente y los datos del hemograma
¿qué prueba de laboratorio se realizará a continuación para completar el
diagnóstico?
a. Frotis de sangre periférica.
b. Citometría de flujo de sangre periférica.
c. Niveles de piruvatokinasa
d. Niveles de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
4. ¿Cuál de las siguientes características con respecto a la esferocitosis hereditaria
es FALSA?:
a. La mayoría se producen por un déficit de anquirina o de espectrina
b. Es clásica la tríada de anemia, ictericia y esplenomegalia
c. Se produce un aumento del cociente superficie/volumen eritrocitario y se producen
hematíes de morfología esférica o esferocitos
d. Es la anemia hemolítica congénita más frecuente en la raza negra.
5. Todos estos datos orientan hacia presencia de hemólisis excepto:
a. Elevación de Reticulocitos
b. Elevación de Bilirrubina
c. Disminución de niveles de haptoglobina
d. Disminución de niveles de LDH.

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6. Señale la opción falsa respecto a la hemoglobinopatía S:
a. Es la hemoglobinopatía más frecuente del mundo.
b Las formas heterocigotas o “rasgo falciforme” presentan anemia importante en el
hemograma.y se presentan con mucha sintomatología.
c. Las formas homocigotas presentan crisis vasooclusivas y un síndrome hemolítico con
un componente de hemólisis intravascular y extravascular
d. El concepto “enfermedad de células falciformes” engloba a todas las patologías
ocasionadas por la HbS con un porcentaje por encima del 50%.
7. En relación al diagnóstico de la anemia hemolítica autoinmunitaria por
anticuerpos calientes, señale la respuesta VERDADERA:
a. Están producidas por anticuerpos generados por el organismo contra antígenos de la
membrana de sus propios hematíes.
b. La haptoglobina es normal
c. La prueba de Coombs directo es negativa
d. Son la causa más frecuente de anemia hemolítica congénita
8. Todas las siguientes pueden producir anemia hemolítica extracorpuscular no
inmune EXCEPTO:
a. Venenos de serpientes
b. Algunos tóxicos como el plomo
c. Algunos parásitos como las babesias
d. Algunos fármacos como la quinina.
9. En la hemólisis intravascular ¿cuál de los siguientes datos analíticos es cierto?
a. Disminución de la haptoglobina sérica.
b. Aumento de la LDH sérica
c. Hemoglobinuria
d. Todas las anteriores son verdaderas
10. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones en relación con las anemias hemolíticas es
FALSA?
a. La reticulocitosis se observa fundamentalmente en dos situaciones: hemorragia y
hemólisis.
b. En la mayoría de casos de anemia hemolítica se detecta una anemia normocítica) o
incluso macrocítica (VCM alto) si los reticulocitos en sangre periférica están muy
aumentados,
c. El Test de Coombs directo (TCD) sirve para identificar la presencia de anticuerpos o
complemento en la superficie de los hematíes del paciente.
d. Durante la hemólisis, la haptoglobina y la hemopexina aumentan, al conjugarse
conlaHb libre, tanto en la hemólisis intra como la extravascular.

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NOTAS

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NOTAS

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NOTAS

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NOTAS

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