een: Tr De OM Er i caind’ cu malaclerdiysom "YPanosomiase humaine africaine ou meil 1.Génératités | | lat . "ypanosomiase Humaine Africaine (THA) ou Maladie du Sommel| est Ave maladie Parasitaire a S transmis & Fronumiesion Vectorialle. Le parasite est un protozoaire du genre Trypanosoma } it 6-t36), qui se trouve umenomme Par la pigGre d'une mouche du igenre Glossina (mouche isé-t86), ariceanaiauement en Afrique subsaharienne. I s'agt done ‘Sune maladie strictement La premiére grande épidémi zee ie Aa eu lieu entre 1898 et 1906, principalem a uganda et ‘Cane la See tion Grace ‘aux équipes mobiles de lutte contre la Tpaladie du sommeil,« inventées » par Jamot dés 1916, la THA avait pratiquement disper 20 or rane ce artbes > Di ere ac moins de 6 000.cnk nodaas aur Teneemn GU continent Pua a nalamne arate cauge ot négigée. Une rasurgence de la malacie 9 Notée dés 1970. Toutefois, I fallu attendre 1994 pour quun ‘signal d'alarme soit lancé dans Vindifférence générale par !OMS sur la situation de la THA en AMrigve centrale, la maladie étant de nouveau devenue préoccupante. Ainsi, en 1998, pres ce Hf (000 cas ont été notifés, mais 300 000 cas n'avaient pas été diagnostiqués et done pas Waités. Ila fallu attendre 'an 2000 pour sintéresser de nouveau a la THA avec * | eee a esresOOT erie Aventis et TOMS, Aventis accordant une subvention de 2 hnilione, “de. dollars pour restructurer les équipes de lutte, fournir gratuitement les médicaments et développer de nouvelles molécules, ip Campagne panalricaine d'éradication de a mouche tsé-tsé et des rrypanosomoses (PATTEC) initise par les Chefs d'Etat de !OUA (volonté politique) en juin 2001, le programme OMS d’élimination de la Maladie du Sommeil en 2002. Grace aux efforts de lutte, 27 millions de personnes ont été dépistées depuis 2001, avec plus de 175 000 patients traités. En 2009, le nombre de cas noliiés est passé au-dessous a0 000 (9 878 cas) pour la premiére fois en 50 ans. En 2018, 2 804 cas ont été recensés. Cependant, la THA est toujours d'actualité comme en témoigne la découverte d'un nouveau foyer au sud du Tchad en 2013. Sur 6 336 personnes examinées dans celle région, 17 cas OY TiHA ont été dépistés, dont 12 au stade 2 (70,6 %). Une étude menée en RCA aprés une période de confit (2012-2014) dans un des foyers connus de THA a permis didentifier 15 Patients confirmés parasitologiquement parmi 4 788 personnes investiguées, preuve de la circulation du parasite. ependant, fe nombre des rowveaux cas de THA ntiiés entre 2000 et 2018 a baissé de 96 Cenen git ie nombre de cas recensés a été de 977, sot le nombre le plu faible jamais 2 Ere depuis ave la.colecte systématque des données & féchelle mondiale a été mise orre sy 280 ans, LOMS, qu a classé la THA parmi les maladies tropicales négligées cra de parent & élminer Ia maladie du sommell en tant que probleme de santé publique en 2020 et une interruption dea ansmsson a Homme pour 2020 publiaut equi ont été validés pour 'élimination de la THA & Tr. gambio Cate dlvoire ‘en 2020 et depuis, le Bénin en novembre 2021 a Fouyareda on avdl acd, Le - la phase lymphatico-sanguine : 165 Uypanosomes se iuiupiei uans 19 uss" suuS- Sutanes, dans le systeme sanguin et ymphatique, ce cutarstsse de polarisation cérébrae : les trypanosomes franchissent la barriére hémato- ra sphalique et envahissent le systeme nerveux central (SNC).a Ces deux dépendant nee’, Peuvent siintriquer et on distingue sur le plan thérapeutique, deux stades ésullats de texamen du liquide céphalo-rachidien. 3. Rappel épidémiologique \ | 3a. Les parasites : les trypanosomes, protozoaires flageliés, extracellulaires : \ if Tr. brucei gambiensae = un suj atre is est responsable de la THA dans sa forme chronique : un sujet peut racnaafecté pendant des Bee a crnées, sans présenter le moindre symptéme de la ‘aladie qui est une fois déclarée constamment mortelle en absence de traitement. |! sévit Gn Afrique de Touest et en Afrique centrale avec comme RAV les hommes et les animaux lomestiques : pores, chiens, dont le réle est encore assez mal connu- ~ Tr. brucei thodesiensae est responsable de la forme aigué d évolution rapide, mortelle en absence de traitement, en quelques semaines ou mois. Il sévit en Afrique de Test st australe avec comme RaV les animaux sauvages, en particulier les antilopes, et les hommes. 3.2. Les vecteurs : es glossines ou mouches tsé-1sé sont des diptéres hématopheges, Les mouches tsé-teé vivent en Afrique et leur distribution est liée @ leur habitat : la végétation ay bord des cours d’eaux et des lacs, des foréts galeries et des vastes étendues de savane arbustive. On distingue : Glossina palpalis, Glossina tachinoides qui transmettent T. bruce! gambiensae et Glossina morsitans qui transmet T. brucei rhodesiensae. La glossine sinfeste chez "homme et chez un animal porteur de parasites pathogenes pour Thomme. Linoculation se fait par pigGre infestante. La présence des glossines dépend de quatre facteurs : la chaleur (température entre 25 et 30 °C), Thumidite, Tombrage, la présence de nourriture. La limite de distribution des lossines est entre deux lignes situées d'une part du 14" au 10" paralléle Nord (Sénégal 7 Somalie) et d'autre part sur le 20° paralléle Sud, au nord du désert du Kalahari. 3.3. Les populations infectées. La THA frappe les populations rurales vivant dans les régions od a lieu la transmission, donc les plus exposées aux piqdres de la mouche tsé-tsé. Pour la premiere fois en 1999, des foyers urbains et périurbains ont été identifiés a Kinshasa (RDC). La THA devient une maladie rurale & extension urbaine 4, Rappel physiopathologique | } 4, Les trypanosomes secrétent un facteur activant les lymphocytes T. Ceux-ci trent de linterféron gamma (IFN gamma) qui favorise la croissance du parasite, active les estrophages et participe & limmunodépression. Chez la souris, les macrophages actives, Por TINF gamma synthétisent du monoxyde d'azote (No) qui exerce un effet antiparasitaire Pt participe également & immunodépression. 142, Les trypanosomes possédent une glycoprotéine de surface vari guit Tapparition dauto-anlicorps anti-ryptophane like par réaction eroeee ey a - in efector alpha (TNFalpha). Celu-c favoise la ditferencation des lymphocytes B et le. mectage des anicorps dans le SNC. Les antcorps ant.galactocérébroside (Gale) et ani passatiaments (NF) sont diigés contre les consttuants du SNC, respectivement | _ ie neurone Is causeraientspéciiquement ateinteneurologiue. aya en résulte la meéningo-encéphalite ou _pan-encéphali i W eencéphalite démySinisante par rupture de a barrére araaaceneneeeee eee— vente René Labusquiie, * Metiat de tadcine Trapcat, Univerahé de Bordeaus, 32076 Bondoc (Fracce) 5. Etude cti nique Centrale "4M 4° la THA a 7. brucei gambiensae d'Afrique de Vouest et d'Afrique \ 5.1. Vino - Cu apparait 8 4 lation des trypanosomes : le chancre ou trypanome (furoncle sans téte) S10 jours apras la pigire. 5.2. La phase j de quelques sey généralisation : le délai d'apparition va 'Ymphatico-sanguine ou phase § a8 ans). "maines @ plusieurs années (jusqu’ D: irypansnamain nombre de cas, les sujets infectés par T. . gambiensae restent porteurs de Is déctareny dt S® multipient a bas bruit sans entrainer apparition de signes cliniques. Tinfection nt OU non la maladie dans les années ou les dizaines d'années qui suivent eee Ce portage cutané de découverte récente chez "homme implique de revoir les méthodes de diagnostic et de controle des THA. Quatre signes sont essentiols 7 une fiévre irréguliére, avec céphalées et arthralgies, ~ un prurit intense, ~ des trypanides : éruptions érythémateuses, maculeuses ou papuleuses de 5 a 10 cm, disparaissant spontanément sans laisser de traces, . - des adénopathies cervicales postérieures et supra claviculaires (triangle de Winterbotton) qui peuvent se généraliser. Aces quatre signes s’associent : - une hépatomégalie, une splénomégalie, - des troubles cardiovasculaires cliniques eVou électrocardiographiques : troubles de la conduction et de la repolarisation, - des cedémes des bras et des jambes souvent associés 4 une anémie, - une bouffissure du visage et des paupiéres, - des Iésions oculaires : uvéite, iridocyclite, choroidite, rétinite, névrite optique, myosite oculaire. ~ des manifestations neurologiques latentes, mais a rechercher de maniére systématique : ~ par l'interrogatoire : paresthésies, crampes, céphalées fronto-occipitales noctumes, insomnie noctume, = par examen clinique : réflexes anormaux, palmo-mentonnier, cheiro-oral (réflexes archaiques du tronc cérébral). 5.3. La phase de polarisation cérébrale Aux signes de généralisation : fievre, prurt, ganglions s'ajoutent les signes de méningo- encéphalite : ; odes troubles de la vigilance, en particulier des troubles du sommeil: classiquement hypersomnie diume, d’oU le nom de « Maladie du Sommeil », en fait, alternanee veille sommellen cycles dautent plus courts ueles malades sont plus gravement atteints oes troubles moteurs, du tonus, des réflexes : tremblements, mouveme ; troubles de la coordination (démarche ébrieuse, incoordination totale), hyper veecivte - des troubles sensitfs: hyperesthésie cutanée et profonde (signe de la clé de Kérandel) des troubles psychiatriques : hallucinations, comportement imprévisible, asocial, troubl do rhumeur (indifference, excitation), perturbation des instincts, . , les Elle aboutit au coma et a la cachexie sommeilleuse terminale. En absence de traitement, la maladie du sommeil est mortelle, 6. Formes cliniques \ \ Vi 6.1, La THA T. b. rhodesiense lLmone Labusaut, sana La description class; ‘Médeclve Tropicale, universté de Bordeaux, 32076 Bordesux (France) Progre: ique de lesa inane Guelques cama 8 T. b. rhodesionse est celle d'une affection aigué chance Le tableau clinique ne’ 4848 la deuxisme phase, laquelle about & mon dans manifest woMlation apparait orc naogue & colul de la THA a T. b. gambiensae, mais le Ind meSt® SOUS la forme dune we weauemment & endroit de la piqdre infectante et se luration qui peut fining un’ tumétaction érythémateuse et douloureuse, suivie d'une Les ganglions hypertrophy ree uiceter et s'accompagne souvent d'une adénopathie satellite. inguinal, plutet que dens® S localisent dans les régions sous-mandibulaire, axilaire et dans la forme a 75, o2"S @ région cervicale postérieure et Pcedéme est plus fréquent que de la premiére phase gambiensae. La fiavre et les céphalées sont les principaux symptomes: dans d'autres (ooo 228 certains foyers, les tremblements et la somnolence prédominent signes neurology neato Pru" les troubles du some, une baisse de la conscience ou dos anormaux ou eatheaseComPaGNEs de symptémes tels que tremblements, mouvements (myocardite) est ia Ités @ marcher prédominent dans certains foyers. L’atteinte cardiaque st plus sévére et souvent mortelle. 6.2. La forme de enfant se caractérise par un début brutal a type de syndrome Neurologique fébrile (convulsions, coma) et des séquelles neuropsychiatriques si le traitement est tardif. La fiévre, 'hépatomégalie, la splénomégalie et I'edéme de la face sont Plus fréquents chez l'enfant que chez I'adulte. 6.3. Les formes selon la contamination infection survient suite & la piqdre de la mouche tsé-tsé. D’autres modes de contamination existent : contamination de la mére a l'enfant (le trypanosome peut franchir la barriére Placentaire et infecter le foetus), transmission mécanique par d'autres insectes hématophages, transmission du parasite par contact sexuel, et la contamination par contact accidentel (manipulation de sang contaminé en laboratoire). 7. Démarche diagnostique pour le diagnostic de la THA T. b. gambiensae Le diagnostic est basé sur la biologie. II peut étre porté en brousse lors d'une toumée de dépistage actif ou dans un laboratoire spécialisé. Voici les quatre étapes d'une campagne de dépistage : - Premiere étape : chaque sujet fait l'objet d'une palpation au niveau du cou a la recherche Gune adénopathie pour recueil de suc ganglionnaire afin de rechercher le parasite au microscope. En cas de présence de trypanosomes, le diagnostic de THA est porté. ~ Deuxiéme étape : en absence d'adénopathie ou de trypanosomes a la ppg, une ponetion de sang au bout du doigt est effectuée pour la réalisation d'un test dépistage, ie CATT (Card ‘Agglutination Test for Trypanosomiasis). ~Troisiéme étape : si le CATT est négatif, le sujet est sorti de la chaine de dépi i CATT est positif, une titration du CATT par dilution est effectuée, ainsi qu'une eee aie trypanosomes dans le sang capillaire par centrifugation en tube capillaire (CTC ou technique de Woo) qui est d'une sensibilité de 500 trypanosomes par ml. at _ Quatrigme étape : en cas de CTC négative et de forte suspicion de TI seeat CATT. la méthode de a mini-colonne échangeuse daniong DuMAECr (one a fF Exchange Centrifugation Technique) plus sensible (sensibilits de 10 & 50 parasites par mi). mais pls diffcile & mettre en couvre, est la technique de référence pour la techerare deg trypanosomes. Sila nAECT est négative, le sujet est sorti de la chatne de dépistage. Si elle est positive, le sujet est trypanosome. : En cas de trypanosomes dans les ganglions ou dans le sang, u i Pyiquée. L'étude du LCR permet la classification en 2 stades s7 PONCtON lombaire estCentre René Labusqure, * inst de Médecine Tropicale, Univers de Bordeaur, 33076 Bordeaux (France) * aes Feytorachie < 5 GB/yI, + Stade 2 : cy i ', Cette classMicaton corso ul ou présence de trypanosome dans le LCR. therepectin a Télaboration diarbres décisionnels faciltant ta prescription Le a immunsctromeett a ft"®_Femplacé par un test de diagnostic rapide (TDR) la graphique en cours d'évaluation et de perfectionnement, certains étant ia disponibles sur le terrain. Les techniques de biologie moléculaire, PCR et LAMP (loop-mediated isothermal amplification) demandent un équipement plus important que la micro-colonne pour une sensibilité voisine. La RT-PCR a une meilleure sensibilité. Dans le THA@ T. b. rhodesiensae, les trypanosomes sont souvent en grand nombre dans le ‘Sang et des techniques simples comme la goutte épaisse colorée au May-Grinwald-Giemsa Peuvent conduire au diagnostic parasitologique. 8. Traitement ( Alon ) 8.1, Médicaments : ‘arsenal thérapeutique est toujours trés réduit avec cinq médicaments, dont trois sont anciens. 8.1.1, La pentamidine (1928). Elle se présente sous deux formes : = pentamidine iséthionate : flacon de 300 mg (Pentacarinat0)) - = pentamidine iséthionate : flacon de 200 mg fabriqué spécialement pour 'OMS et fourni gratuitement. La posologie est de 4 mg/kg/j en IM, 7 & 10 injections. - Les effets indésirables sont rares et réversibles : hypotension artérielle, hypoglycémie. C'est un médicament actif 4 la phase lymphatico-sanguine de T. brucei gambiensae. 8.1.2. Le mélarsoprol (1949) est une association de mélarsen-oxyd, composé arsenical et de dimercaprol (Arsobal®) - présentation : ampoule de 5 mL contenant 180 mg de produit actif ; - posologie : soit 3. 4 séries d'injections réalisées avec une période de repos de 8 & 10 jours entre chaque série, une série est constituée d'une injection de 3,6 mg/kgij pendant 3 a 4 jours consécutifs, en IV lente; soit 10 injections consécutives. - effets indésirables: médicament trés toxique avec comme complication majeure Tencéphalopathie réactive (5 4 10 % des patients traités) entre la fin de la 1® série et la fin de la 2° série. En cas de convulsions, coma ou troubles neurologiques, il faut arréter immédiat le médicament. ; ures réactions adverses : pelyneuropathies (10 %), dermatites exflatrices (syndrome de Lyell) (1 - taux de létalité global de 3 a 5 %. - contre indication absolve : la grossesse. - résistance a I'Arsobal® : taux d’échec jusqu'a 30 % des malades traités en Ouganda (mécanisme mal connu) Crest un médicament de la phase encéphalo-méningée de la THA. 8.1.3, La DL-difluoromethylornithine ou DFHO ou éflornithine (1985) : Omidyl® - présentation : poudre blanche, soluble dans l'eau, a diluer dans 250 mL de solution saline, flacon de 100 mL contenant 200 mg/mL d'éflomithine, soit 20 g de produit actif isotonique {produit codteux de maniement difficile), - posologie et durée du traitement : 400 mg/kgjj 4 perfusions intraveineuses lentes (durée 2 heures), toutes les 6 heures pendant 14 jours, soit au total 56 perfusions sur une période de 14 jours, ce qui nécessite hospitalisation en continu des malades et la présence d'agents de santé qualifés,—< Lb 7 ‘| ‘nhs tions onan ery Figure Algor of WHO guides or —a a — {et Mant of WHO gine oh management ptt ith nde man Nn npancomin cl CSacertoinal ort DOT sacs a Werte col iy "rr chany spon gnc th eee ten age grit "bein theprtHiheheath iy asap aperaed aden ect Algorithme de prise en charge de la T. b. gambiensae recommandé par 'OMS depuis 2019. 8.2 3.2. Traitement de la THA a Tr. brucei rhodesiense La suramine est utilisée au stade 1. Le traitement au stade 2 est le mélarsoprol. L’éflornithine et le nifurtimox ne sont pas actifs contre Tr. brucei rhodesiense. Tous ces médicaments (pentamidine, mélarsoprol, éflomithine, nifurtimox, suramine) sont fournis a l'usage exclusif de la THA sous forme de donation a I'OMS par les laboratoires Aventis et Bayer. ‘Apres traitement, le suivi post-thérapeutique doit étre assuré pendant deux ans, avec des Visites tous les six mois, car des rechutes & long terme peuvent survenir. 9. Prophylaxie \ \ Elle repose sur quatre objectifs ; la mise en place d’équipes mobiles pour un dépistage actif, “Ie traitement systématique des malades, “Ia lutte contre les glossines par les piéges a glossines, moyen rudimentaire, mais trés actif, “a protection individuelle contre les piqOres de glossines. L'OMS apporte un soutien et une assistance technique aux programmes de lutte nationaux. LOMS a pour objectif d'éliminer le THA@a T. b. gambiensae a horizon 2030. 40 - Les trypanosomiase humaines atypiques 40.1 : La trypanosomiase a Trypanosoma evansi a été identifice en 1880 chez le cheval at le chameau au Punjab en Inde. Elle est connue chez l'animal en Aftique, en Asie, en ‘Amérique du sud sous le nom de surra, Le premier cas humain a été diaghostiqué en IndeGenre “mewewaie sroplcate, Université de Bordeaux, 23076 Bordeaux (France) en 2004. La transmission se fait par des ins é i os ectes hématophages Pi Bot plaies des or lors de la délivrance d'un animal infecté en a h i east caractérise par des poussées fébriles. Il nly a pas datteinie du LCR vo eee oe parasitologique et biomoléculaire. Le traitement fait appel a la suramine (Ge ranma a dose de 1 g IV par semaine x 5 semaines (20 mg/kg a Gee 2000 chez des dromadaires d'élevage en France dans ree o fecenee ot beets 10.1. La trypanosomiase a Tr. /ewisi, est due a un parasite naturel du rat transmis par la puce, Uhomme est un héte accidentel avec une infection qui ne dure qu'un temps tras court et ne nécessite pas de traitement. Cependant, chez des sujets immunodéprimés, ou fortement dénutris, ce parasite pourrait devenir opportuniste. Un déficit spécifique du facteur sérique trypanolytique, l'apolipoprotaine L1, a été évoqué. La prévalence des infections humaines semble largement sous-estimée en Afrique (corridor Abidjan-Lagos). Références - Ensemble d’auteurs. Maladie du sommeil : le renouveau, Med. Trop., 2001, 61, 309-448 = Wery M. Trypanosomiases africaines, maladie du sommeil. Encyci. Med. Chir, Maladies infectieuses, 8504 A-20, 2000, 20 p. tous FJ. Simarro PP., Lucas P. Maladie du sommeil: cent ans d’évolution des stratégies de lutte, Bull. Soc. Path. Exot. 2002, 95, 331-336. «Dumas M., Bouteille B, La trypanosomiase humaine afticaine : propos sur le traitement actuel et les perspectives, Bull. 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