FORMATO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDAD

DECRETO 1507/2014
1. INFORMACIÓN GENERAL DEL DICTAMEN
Siniestro número
Fecha solicitud calificacion
Entidad remitente JLRH
Fecha de dictamen

2. INFORMACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD CALIF

Nombre de la entidad administradora ARL
Dirección Teléfono
3. DATOS PERSONALES DEL CALIFICADO
Apellidos Perez
Nombres Pedro
Documento Identidad C.C x T.I C.E Otro
Fecha de Nacimiento Edad 0.0
Genero Masculino x Femenino
Estado Civil Soltero Casado Viudo
Dirección (ciudad)
Escolaridad Primaria Secundaria Técnico Universi
4. ANTECEDENTES LABORALES
4.1 DESCRIPCIÓN DEL CARGO ACTUAL

EMPRESA Taller "El Rápido"

DENOMINACIÓN DEL CARGO Mecánico

ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 25 años

ANTIGÜEDAD EN EL CARGO 30 años

DESCRIPCIÓN DE LAS
TAREAS DEL CARGO
4.2 ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN LABORAL
EMPRESA CARGO RIESGOS
 5. FUNDAMENTOS DE LA CALIFICACIÓN
5.1 RELACIÓN DE DOCUMENTOS
DOCUMENTO
REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
EPICRISIS O RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
ACTA DE LEVANTAMIENTO DEL CADÁVER
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
ANÁLISIS DE PUESTO DE TRABAJO
EXÁMENES PARACLÍNICOS
EXÁMENES PRE-OCUPACIONALES
EXÁMENES PERIÓDICOS OCUPACIONALES
EXÁMENES POST-OCUPACIONALES
CONCEPTO DE SALUD OCUPACIONAL
OTROS

5.2 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE LA CALIFICACIÓN

1 Diabetes Mellitus Tipo 2 insulinorequiriente 3 Amputación metacarpofa
2 Insuficiencia Renal Crónica en fase dialítica 4
RESUMEN DEL CASO

RESUMEN DEL CASO: AT ( DESCRIBIR CIRCUSTANCIAS DE LA OCURRENCIA AT MODO, TIEMPO

Y LIMITACIONES )
EL ( PATOLOGIAS CALIFICADAS , DESCRIPCION BREVE DELTRATAMI
EXAMEN FISICO

DESCRIPCION BREVE DEL ESTADO GENERAL DEL TRABAJADOR CON SIGNOS VITALES
COMPLETO DEL SEGMENTO CORPORAL AFECTADO A CALIFICAR ADICIONANDO GONI
PARACLINICOS E INTERCONSULTAS RELACIONADOS CON LA CALIFICACION

Fecha y Tipo de examen o interconsulta Res

1
2
3
6. DESCRIPCIÓN DEL DICTAMEN
I. Descripción de deficiencias:
# orden Descripción % Asignado
1 Diabetes Mellitus Tipo II insulinorequiriente 40.0 Capitulo VIII, tabla
2 IRC en fase dialítica 68.0 Capitulo V, tabla 5
3 Amputación metacarpofalángica primer artejo derecho 8.0 Capitulo XIV tabla
4
 5
A +(B*(100-A)/100) 82.34
SUMATORIA

II. Calificación del Rol Laboral:

Asigne únicamente el máximo valor de cada categoría que corresponda al individuo evaluado.
# Descripción Categorias
1 Rol Laboral 1.1 1.2 1.3 1.4
2 Autosuficiencia Económica 2.1 2.2 2.3 2.4
3 Edad Cronológica 3.1 3.2 3.3 3.4
Sumatoria Total ( Calificación máxima
III. Calificación de otras áreas ocupacionales
Asigne el valor según su gravedad así:
A 0.0 No dificultad - No dependencia B 0.1 Dificultad leve - No depe
C 0.2 Dificultad Moderada - Dependencia Moderada D 0.3 Dificultad Severa - Depe
E 0.4 Dificultad Completa - Dependencia Grave - Completa

Categorias
# Areas Ocupacionales
Aprendizaje y 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6
Aplicación de
1 Conocimiento
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6
2 Comunicación
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
3 Movilidad 0.1
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
4 Cuidado Personal
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6
5 Vida Doméstica 0.1 0.1
Sumatoria
7. PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y O
Descripción Porcentaje
I. DEFICIENCIA 41.17%
II. ROL LABORAL 29.00% Decreto 1507 de 2014. cuando no exista deficiencia, o su valor
otras areas ocupacionales. Esta regla aplica para la calificacion
OTRAS AREAS capacidad ocupacional se reportara con un valor de cero (0%).
III. OCUPACIONALES 0.50%
TOTAL 70.67%
Estado de la PCL < 5% Incapacidad Permanente Parcia
FECHA DE ESTRUCTURACION:
8/1/2016
8. CALIFICACIÓN DEL ORIGEN
 Enfermedad
Origen común x Accidente Común Enfermedad Laboral Accid

9. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE CALIFICACION

% DEF. > VALOR < VALOR

40.00 68.00 40.00

68.00 80.80

8.00 80.80 8.00

0.00 82.34

0.00 82.34 -

82.34
82.34 -

82.34

A+(B*(100-A)/100)
E LA CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL
7/2014
L DEL DICTAMEN

A ENTIDAD CALIFICADORA

DEL CALIFICADO

No.
0.0 AÑOS

U.L Separado Otro

Telefono
Universi Analfabeta Otro
LABORALES

RIESGOS TIEMPO DE EXPOSICIÓN

A CALIFICACIÓN

SE TUVO EN CUENTA

mputación metacarpofalángica primer artejo derecho

T MODO, TIEMPO Y LUGAR, DESCRIPCION BREVE DEL TRATAMIENTO

NES )
REVE DELTRATAMIENTO Y LIMITACIONES )

OS VITALES ( DOMINANCIA Y DETALLE

DICIONANDO GONIOMETRIAS EN LOS CASOS QUE APLIQUE)

Resultado

L DICTAMEN

Capítulo, Numeral, Literal, Tabla

Capitulo VIII, tabla 8,8
Capitulo V, tabla 5,2
Capitulo XIV tabla 14,4
 41.17 %
Calificación máxima posible 100%

Categorias %
1.5 1.6 x 25
x 2.5 2
3.5 x 3.6 2
al ( Calificación máxima Posible: 30%) 29%

ificultad leve - No dependencia

ificultad Severa - Dependencia Severa

orias
%

1.7 1.8 1.9 1.10

0
2.7 2.8 2.9 2.10

3.7 3.8 3.9 3.10

0.1 0.1 0.3
4.7 4.8 4.9 4.10
0
5.7 5.8 5.9 5.10
0.2
Sumatoria Total ( Calificación máxima Posible: 20%) 0.5%
DAD LABORAL Y OCUPACIONAL

exista deficiencia, o su valor sea cero (0%), no se consideran los valores por el rol laboral, rol ocupacional y
gla aplica para la calificacion de la perdida de la capacidad laboral y ocupacional. Por tanto, la perdida de la
a con un valor de cero (0%).

Permanente Parcial Invalidez X

Accidente de Trabajo
 OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

X x

X x
x
X x x

TOTAL Err:520 TOTAL Err:520

TOTAL Err:520 TOTAL Err:520
PERDIDA DE CAMPO VISUAL Err:520

PERDIDA DE AGUDEZA VISUAL 64.00

FUNCIONAL DEFICIENCIA
OD 20 80
OI 40 60
AO 40 80
ERDO BINOCULAR

X X

X
X
X X

TOTAL Err:520
TOTAL Err:520

Err:520

64.00
CLASE
FUNCIO CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3
NAL
CFM1 0 1 2 3
CFM2 0 1 2 3
CFM3 0 1 2 3
CFP 0 1 2 3
CLASE 3 CLASE 4

4 0
4 0
0
0
4
4 0
 CAT
FRECUENCIA
DE LA DOSIS
PUNTOS X FRECUENCIA DE LA DOSIS PUNTOS INHALAD

< DE 1 POR DIA 0 < DE 1 POR DIA 0

1 A 2 POR DIA 0.5 1 POR DIA 1
3 A 4 POR DIA 1 2 POR DIA 2
5 A 6 POR DIA 2 3 POR DIA 3
> A 6 POR DIA 3 4 POR DIA 4
#VALUE!

MODIFICACION PUNTOS
GRADO I: Nutrición vía oral con modificaciones de alimentos sólidos o blandos a
líquidos en forma permanente; o modificaciones en la composición de la dieta 2
atendiendo a una enfermedad especifica. Ej. Diabetes o IRC.
GRADO II : Nutrición enteral a través de sondas naso entéricas, catéteres de ostomias
en forma permanente. 5
GRADO III : Nutrición parenteral permanente. 10

RUTA DE ADMINISTRACION PUNTOS X

SC, OM, ID: 1A 3 VECES POR SEMANA 1
SC, IM, ID: 4 A 7 VECES POR SEMANA 2
SC, IM, ID: 2 VECES POR DIA 3
SC, IM, ID: 3 VECES POR DIA 4
SC, IM, ID: 4 VECES POR DIA 5
SC, IM, ID: 5 VECES POR DIA 6
DEPOSITO
SEGÚN FRECUENCIA DE
INTRACAVITARI
LLENADO DE DEPOSITO
O
 1 PUNTO POR TRATAMIENTO
ENDOVENOSA POR DIA ARRIBA DE 25
PUNTOS /MES

#VALUE!

PROCEDIMIENTO
MONITOREO DE GLUCOSA : 1 VEZ POR DIA

MONITOREO DE GLUCOSA : 2 VECES POR DIA

MONITOREO DE GLUCOSA : 3 VECES POR DIA

MONITOREO DE GLUCOSA : >= 4 VECES POR DIA

HEMOFERESIS (asignar 4 puntos por episodio por mes)

TRANSFUSION (asignar 2 puntos por unidad por mes)

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

RADIOTERAPIA (asignar 2 puntos por parte de cuerpo irradiada)

DEFICIENCIA POR CARGA DE ADHERENCIA AL TRATAM

0-1
2-5
6 - 10
11 - 15
16 - 20
21 - 25
26 - 30
31 - 35
36 - 40
41 - 45
46+
#VALUE! #V
PUNTOS INHALADOS X PUNTOS RECTAL X
0 1
1 2
2 4
3 6
4 8
#VALUE!

PUNTOS X
2

5
10
###
 PUNTOS X
1
2
3
4
4
2
2
2
#VALUE!

NCIA AL TRATAMIENTO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
#VALUE!
0 0
1 0
2 1
3 1
4 1

5 1
6 2
7 2
8 2
9 2
10 2
11 3
12 3
13 3
14 3
15 3
16 4
17 4
18 4
19
20
44
21 5
22 5
23 5
24 5
25 5
26 6
27 6
28 6
29 6
30 6
31 7
32 7
33 7
34 7

35 7
36 8

37 8
38 8
39 8
40 8
41 9
42 9
43 9
44 9
45 9
46 10