HISTORIA CLÍNICA ADULTOS N° HC: _________

ANAMNESIS

FECHA: CENTRO DE SALUD/HOSPITAL: ______

NOMBRES: _______ APELLIDOS: ___________C.I.: ________________

FECHA DE NACIMEINTO: ___________________EDAD: _________ AÑOS ESTADO CIVIL: _________________OCUPACIÓN:__________________________________

MOTIVO DE INGRESO/MOTIVO DE CONSULTA: _ __________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: ________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: _________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES QUITÚRGICOS: _______________________________________________________________________
ALERGIAS/ INTOLERANCIAS: _______________________________________________________________________
HORAS DE SUEÑO: ______ SUEÑO INTERMITENTE: SI ____NO:____ ACT. FÍSICA: __________________________________________________________________
MEDICAMENTOS: SI: ___ NO____ ESPECIFIQUE CUÁLES Y DOSIS: __________________________________________________________________________
TAMIZAJE NUTRICIONAL: SI ____ HERRAMIENTA: ____________________________________ INTERPRETACIÓN: _________________________________________
NO____

EVALUACIÓN NUTRICIONAL
VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA
PESO ACTUAL: __________KG TALLA: _______CM IMC: ____________KG/M2 C. CINTURA: ____________CM C. PANTORRILLA: ___________ CM
PESO HABITUAL: __________KG % DE CAMBIO DE PESO: ___________
VALORACIÓN BIOQUÍMICA: ____
VALORACIÓN CLÍNICA:
APETITO: % NÁUSEAS: VÓMITOS: ESCALA DE BRISTOL: INTERPRETACIÓN ESCALA DE BRISTOL:
VALORACIÓN DIETÉTICA
HISTORIAL DIETÉTICO: ___________________________________________________________________________________________________________________
SUPLEMENTOS: NO: ______ SÍ: _____ NOMBRE Y DOSIS: ______________________________________________________
AVERSIONES ALIMENTARIAS: ____________________N° DE COMIDAS AL DIA: ______________
% DE INGESTA DEL PLATO: ________________ FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALCOHOL/TABACO _________________
RECORDATORIO 24 HORAS

DESAYUNO COLACIÓN ALMUERZO COLACIÓN MERIENDA

Observaciones:

ANALISIS DE R24H: KCAL HC: G, PROT: G, GRASAS: G, FIBRA: G

 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

________________________________________________________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________________________________________________
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INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

REQUERIMIENTO ENERGÉTICO ESTIMADO: _KCAL R. HC: G R. PROT: G R. GRASAS: G FIBRA: G

PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA:
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INTERVENCIÓN NUTRICIONAL META

EDUCACIÓN NUTRICIONAL
TEMA/S:
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______________________________________________________________________________________________________________________________________
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HERRAMIENTAS UTILIZADAS:
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SEGUIMIENTO Y MONITOREO

PROBLEMA/CÓDIGO INDICADOR

REVISADO POR:
TUTOR/A: ASISTENCIAL: TUTOR/A ACADÉMICO: