SURAT PESANAN PREKURSOR

NO. SP : 005/KF/PPC/I/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aulya Widhiarti, S. Farm., Apt.

Alamat : Perum Bumi Sasih Asri, Batubulan

Jabatan : APA

SIPA : 441/SIPA.241/II/2016/DIKES

Mengajukan pesanan obat jadi mengandung prekursor :

Nama PBF : Rezeki Husada Utama

Alamat : Jl. Manyar Indah No.15 Surabaya

Obat yang dipesan adalah :

NO NAMA OBAT ZAT AKTIF BENTUK DAN SATUAN JUMLAH TERBILANG

KEKUATAN
SEDIAAN
1. Actifed Plus DMP Pseudoefedrin Sirup 30mg botol 30 Tiga Puluh
HCL
2. Actifed Plus Expectorant Pseudoefedrin Sirup 30 mg botol 20 Dua Puluh
HCL

Obat jadi mengandung Prekursor akan digunakan untuk kebutuhan :

Nama Apotek : Kimia Farma Pepito Canggu

Alamat : Raya Canggu, Kuta Utara

No. Telp : 089695350190

SIA : 1806/BPPT/APT/IV/2016

Badung, 2020

Aulya Widhiarti, S. Farm., Apt.

APA KF Pepito Canggu
 SURAT PESANAN PREKURSOR
NO. SP : 003/KF/PPC/I/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aulya Widhiarti, S. Farm., Apt.

Alamat : Perum Bumi Sasih Asri, Batubulan

Jabatan : APA

SIPA : 441/SIPA.241/II/2016/DIKES

Mengajukan pesanan obat jadi mengandung prekursor :

Nama PBF : PT. Marga Nusantara

Alamat : Jl. Puputan Renon no.18 Dps

Obat yang dipesan adalah :

NO NAMA OBAT ZAT AKTIF BENTUK DAN SATUAN JUMLAH TERBILANG

KEKUATAN
SEDIAAN
1. Efedrin HCl Tab 12.5 mg box 1 satu
2. Paramex Flu Batuk Pseudoefedrin Tab 30 mg box 1 satu
HCL

Obat jadi mengandung Prekursor akan digunakan untuk kebutuhan :

Nama Apotek : Kimia Farma Pepito Canggu

Alamat : Raya Canggu, Kuta Utara

No. Telp : 089695350190

SIA : 1806/BPPT/APT/IV/2016

Badung, 2020

Aulya Widhiarti, S. Farm., Apt.

APA KF Pepito Canggu