BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU

FASKES PRIMER :
ALAMAT : Reg. No. :

TANDA BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP / PERSALINAN

Keterangan Mengenai Peserta

1. Nama : ...................................................... 5. No. Telp / HP : ...................................

2. Nomor KTP : ...................................................... 6. Jenis Kepesertaan *) : PBI / NON PBI
3. TTL : ...................................................... 7. No. KA BPJS Kesehatan :....................................
4. Alamat : ......................................................
Keteranngan Mengenai Penderita

1. Nama : ...................................................... 6. Masuk Tanggal : ...................................

2. Umur : ...................................................... 7. Keluar Tanggal : ...................................
3. Jenis Kelamin *) : L/P 8. Rujuk dari : ...................................
4. Hub. Keluarga *) : P / I / S / A / Keluarga Tambahan 9. Diagnosa : a. ...............................
5. No. KA : ...................................................... b. ...............................

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Biaya Pelayanan
Jenis Pelayanan LOS (Length Of Stay) Tarif Paket (Rp.)
Jumlah (Rp.)

I. Rawat Inap Tingkat Pertama

...................... hari
II. Persalinan / KB / PNC
....................... hari

Terapi / Tindakan

Jumlah
Status Pulang *) : Sembuh/ Pulang Paksa/ Rujuk Lanjutan/ Meninggal

Bahwa benar telah mendapat pelayanan , .

medis dengan tidak membayar Dokter/ Bidan yang Merawat *)
Penderita / Keluarga *)

Tanda Tangan : .......................................

Nama : .......................................

Keterangan : *Coret yg tdk perlu

 LEMBARAN PASIEN RAWAT INAP (RITP)
FASKES TINGKAT PERTAMA ( PUSKESMAS )

DIAGNOSA :

PEMERIKSAAN :

TINDAKAN :

NAMA PASIEN BIDAN PEMERIKSA

 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIWUTO
Jln. Sultan Mardan Ali No…….Kel. Liwuto Kec. Kokalukuna
BAUBAU

REKAPITULASI PELAYANAN ANC/PERSALINAN/ PNC /KB

JENIS TANGGAL
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU NOMOR TELP. GPA PELAYANAN PELAYANAN BIAYA

TOTAL TAGIHAN

Baubau,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Liwuto

YUSRIAH,AM.Keb
NIP. 19650107 198603 2 014