SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(TANAH MILIK ADAT/TANAH NEGARA/TANAH ULAYAT NAGARI)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERMILIS
NIK : 1401195307710001
Agama : Islam
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rimbo Tangah Nagari Lubuk Gadang Kecamatan Sangir Kabupaten
Solok Selatan Provinsi Sumatera Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa saya mengusasi /
memiliki sebidang tanah milik pribadi yang tersebut diatas terletak di :
Jalan, RT/RW : -
Nagari/desa/Kelurahan : Lubuk Gadang
Kecamatan : Sangir
Kabupaten/kota : Solok Selatan
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Perumahan / Pertanahan
Luas : ± ................... M² / Ha

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara dengan Sawah Halimah
Sebelah Timur dengan Samsiwarni / Rj. Intan
Sebalah Selatan dengan Jalan
Sebelah Barat dengan Marnis

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / miliki sejak tanggal 30 Oktober 2010, tanah tersebut saya
peroleh secara Jual Beli.
Yang sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud :
1. Saya kuasi/miliki secara fisik dan terus menerus
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang
3. Tidak dalam sengketa atau keberatan dari pihak manapun
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Povinsi/Kabupaten?kota/Desa/Kelurahan
/BUMN/BUMD.
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah Dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atau perolehan hak atas
tanah yang dimohon, yang menjadi tanggung jawab dengan sepenuhnya dan merupakan pajak atau
bea terhutang bagi saya wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ..... (bilasudah ada NJOP).
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, Waris, Hibah, Wali maka pajak penghasilan (PPH)
yang dikenakan atas perolehan atas tanahnya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan
pajak atau bea berhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya.
8. Dtas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkansesuatu berbatas tanah/sertefikat.
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilik/penguasaan atas tanah dimaksud telah dibuatnya
pernyataan ini dan/atau telah dibuktikan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.
 Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan
dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbut yang menjadi tanggung jawab saya dan
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan secara tidak akan
melibatkan pihak lain dan saya bersedia Sertifikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yantg
berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh :

1 Nama : JUMAINI
.
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rimbo Tangah Nagari Lubuk Gadang Kecamatan Sangir Kabupaten
Solok Selatan Provinsi Sumatera Barat

2 Nama : FIRDUAS
.
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rimbo Tangah Nagari Lubuk Gadang Kecamatan Sangir Kabupaten
Solok Selatan Provinsi Sumatera Barat

SAKSI – SAKSI

1. Jumaini ( 1. .......................... )
2. Firdaus ( 2. ............................. )

Dibuat di : Rimbo Tangah

Pada tanggal : 28 April 2023

Dibenarkan oleh Yang membuat pernyataan

Mamak Kepala Waris

Materai 10.000 Materai 10.000

SAWIRMAN ERMILIS

Diketahui oleh : Mengetahui : Dibenarkan :

Penghulu Suku Malayu Koto Wali Nagari Lubuk Gadang Ketua KAN Lubuk Gadang
Kaciak

ZULKARNAIN Dt. Pintu Basau ---------------------------------- -------------------------------------

- -