PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYUNG LENCIR

Jl.Raya Palembang-Jambi Km.200,Kec.Bayung Lencir, Kab.Musi BanyuasinProv.Sumatera Selatan 30756
e-mail : rsudbayunglencir@gmail.comwebsite : https://rsudbayunglencir.com

SURAT PERMINTAAN

Tanggal :
Nama Kegiatan :
Nomor Permintaan :

Kepada Yth.
Manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Bayung Lencir
Di –
Tempat

Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini mengajukan permintaan barang berupa :

No Nama Barang Banyaknya Estimasi Keterangan
Harga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Demikian surat permintaan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Yang Mengajukan Menyetujui

Permintaan Pelaksana Teknis Kegiatan (PTK)

dr. Hedi Mulyadora

NIP. 19840427 201101 1 005

Mengetahui
Direktur RSUD Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015