Jakarta, __ Maret 2023

Perihal : Permohonan Salinan / Petikan Putusan

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Negeri Jakarta _____
Jl. __________
Di -
Jakarta

Dengan Hormat,

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,

Nama : __________________________________________________
NIK : __________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : __________________________________________________
Agama : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
No Telp / Email : __________________________________________________

Dengan ini saya selaku salah satu Pihak di dalam perkara Nomor __________, mengajukan
permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Jakarta __________ untuk mendapatkan
Salinan / Petikan Putusan atas nama Lo Andreas atas Perkara Nomor __________.

Sebagai Kelengkapan Permohonan bersama ini saya lampirkan

1. Fotocopy KTP / SIM (1 Lembar)
2. Fotocopy KK (1 Lembar)

Demikian Permohonan ini saya buat, kiranya agar Ketua Pengadilan Negeri Jakarta
__________ mengabulkan permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(____________________)