CONTOH : SURAT LAMARAN SELEKSI PPPK (TULIS TANGAN)

RENGAT, DESEMBER 2022

PERIHAL : PERMOHONAN LAMARAN CPNS KEPADA

A.N. ( NAMA PEMOHON ) YTH. BUPATI INDRAGIRI HULU

DI-
RENGAT

DENGAN HORMAT,

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

N A M A:
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JABATAN YANG DI LAMAR :
ALAMAT :
NO. TELEPON / HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BUPATI, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) PEMERINTAH
KABUPATEN INDRAGIRI HULU TAHUN 2022.

SEBAGAI PERTIMBANGAN BERSAMA INI, KAMI LAMPIRKAN SYARAT-SYARAT YANG

DIUNGGAH PADA PORTAL SSCASN SEBAGAI BERIKUT :

1. HASIL SCAN ASLI SURAT LAMARAN (ditulis tangan sendiri, tinta hitam menggunakan huruf Kapital/Balok);
2. HASIL SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ELEKTRONIK / SURAT KET PEREKAMAN;
3. HASIL SCAN ASLI IJAZAH, DAN SERTIFIKASI AKREDITASI; (bagi akreditasinya yang belum tercantum di
ijazah)
4. HASIL SCAN ASLI TRANSKRIP NILAI;
5. HASIL SCAN ASLI SURAT PERNYATAAN;
6. HASIL SCAN ASLI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN DIBIDANG KERJA YANG RELEVAN
DENGAN JABATAN FUNGSIONAL YANG AKAN DILAMAR;
7. SCAN ASLI SERTIFIKAT KOMPETENSI; (bagi jabatan fungsional yang dipersyaratkan)
8. PAS FOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH; (ukuran 4 x 6 dan ukuran max 200 kb)
9. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN DISABILITAS DAN LINK VIDEO KEGIATAN; (bagi pelamar
penyandang disabilitas)

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR,
MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN
SAYA PADA SELEKSI PPPK PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU, ATAS PERHATIANNYA
DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

E-MATERAI/
MATERAI
TEMPEL
10.000
NAMA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS atau PNS, PPPK prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
6. Tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan dengan alasan pribadi selama masa
hubungan perjanjian kerja berlaku;

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

…..………, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

E-
Materai/Materai
Tempel
Rp. 10.000
_____________________
 *** KOP SURAT ***

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

Benar memiliki pengalaman kerja selama ……. (…..) tahun pada

Badan/Dinas/Kantor/Kecamatan…… Kabupaten Indragiri Hulu, sebagai ……….., pada
Bidang…….
Sebagai bahan pertimbangan terlampir surat Keputusan Pengangkatan sebagai Tenaga
Tidak Tetap minimal 2 (dua) tahun terakhir dari tahun …… sampai tahun ……
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…..………, Desember 2022

Yang Membuat
Cap Jabatan………… 1)
Stempel
Unit
Kerja

( NAMA )

Keterangan :
1. Ditandatangani oleh :
a. Paling Rendah Pejabat Tinggi Pratama, bagi pelamar yang memiliki pengalaman bekerja pada Instansi Pemerintah
b. Paling Rendah Direktur/Kepala Divisi yang membidangi Sumber Daya Manusia, bagi pelamar yang memiliki pengalaman bekerja
pada Perusahaan Swasta/Lembaga Swadaya Non Pemerintah/Yayasan.