Gaduh gelisah adalah ketegangan motorik dan mental yang ditandai dengan peningkatan aktivitas

motorik, aktivitas emosional, labilitas emosi, dan perubahan atensi hingga perubahan fungsi kognitif.
Pasien dengan gaduh gelisah dapat disebabkan oleh kondisi non psikiatrik (Delirium dan instoksikasi
atau putus obat), kondisi psikiatrik (psikotik dan non psikotik)

Pengekangan (restrain) adalah pembatasan yang disengaja terhadap perilaku atau gerakan
seseorang, dapat menggunakan oabt-obatan maupun fisik (pemasangan jaket restrain dan atau tali
fiksasi

Aturan JCI memperbolehkan untuk melakukan restrain, beberapa hal yang harus diperhatikan adalah
persetujuan (Informed Consent ) dimintakan secara tertulis akan tetapi dalam praktiknya biasanya
dilakukan secara lisan terlebih dahulu, restrain hanya dilakukan untuk sementara waktu, dan
dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten di bawah supervisi dokter

Berikut ini adalah alur pelayanan untuk kasus gaduh gelisah

Pada kasus gawat darurat  Perawat yang kompeten dapat berkonsultasi dengan kepala fasilitas
untuk melakukan restrain fisik, setelahnya segera hubungi psikiatri dan DPJP untuk instruksi
selanjutnya. Bila ada indikasi restrain fisik, dokter psikiatri membuat instruksi lisan dilanjutkan
instruksi tertulis sekurangnya dalam satu jam setelah perawatan melakukan restrain.

Kondisi non gawat darurat  dilakukan pemeriksaaan oleh dokter sebelum melakukan restrain
untuk mengecek kondisi fisik yang bisa menjadi kontraindikasi, hasilnya dituliskan dalam CPPT

Saat menemui pasien gaduh gelisah cari faktor predisposisi yaitu, usia >60 tahun, hendaya
kognitif/demensia, depresi, hendaya penglihatan atau pendengaran, disabilitas fungsional, penyakit
kronik berat, riwayat delirium sebelumnya

Faktor presipitasi diantaranya pembedahan mayor, fraktur panggul, stroke dan trauma kepala,
infeksi, imbalans cairan dan elektrolit, intake sulit dan malnutrisi, withdrawal akohol, hipoksia,
hipo/hiperglikemia, hipoalbuminemia, nyeri, polifarmasi, restrain
Intervensi non-farmakologis gaduh gelisah pada delirium

1. Komunikasi singkat dan jelas

2. Fasilitasi reorientasi dengan menyediakan akses ke jendela, jam, kalender, tanda lokasi.
3. Libatkan keluarga untuk menjaga dan bawakan benda familiar, hindari over/under stimulasi
(cahaya, suara suhu)
4. Hindari pemindahan ruang yang terlalu sering
5. Jika pindah ruangan makan lakukan reorientasi
6. Koreksi hendaya sensorik seprti gangguan penglihatan dan pendengaran
7. Pastikan kebutuhan dasar terpenuhi (makan, minum, eliminasi)

Intervensi farmakologis gaduh gelisah pada delirium

Hindari pemberian benzodiazepine kecuali pada delirium yang disebabkan oleh gangguan
alcohol. Terapi farmakologis hanya diberikan pada delirium tipe hiperaktif yang membahayakan
diri/orang lain dan menggangu jalannya perawatan. Haloperidol 0,5 mg tiap 4-6 jam dapat
ditingkatkan sampai maksimal 10 mg/hari, lansia dosis 3 mg/hari. Risperidon 2x0,5 mg dosis
maksimal deasa 4mg, lansia 1 mg

Pada agitasi berat atau kondisi yang tidak memungkinkan pemberian per oral dapat
diberikan injeksi Haloperidol 2,5 mg IM dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimal dewasa 10
mg perhari. Dosis maksimal lansia 5 mg per hari

Pemberian obat dilakukan informed consent kepada keluarga. Catat jenis obat, dosis dosis
maksimal harian, frekuensi titrasi, berapa lama dan komponen evaluasi, tingkat agitasi, total dosis
dalam 48 jam terakhir dan efek samping.

Metode persuasi

Identifikasi diri petuugas dan pasien serta tujuan Tindakan

Tanyakan keinginan pasien saat itu

Bersikap netral dan menunjukkan postur non defensive (tangan terlihat oleh pasien dalam
keadaan terbuka)

Minimalkan penggunaan Bahasa tubuh berlebihin

Tatap mata pasien namun jangan memaksakan kontak mata

 Atur nada yang menunjukkan empati

Lakukan dengan cepat, sederhana dan ulang bila perlu. Siapkan diri dan waktu lebih banyak
untuk mendegarkan pasien

Intervensi Farmakologis Gaduh gelisah psikiatrik

 Protokol pelaksanaan pengekangan fisik

Pada kondisi gawat darurat, pengekangan fisik dapat dilakukan tanpa instruksi dari dokter,
kurang dari 1 jam perawat melaporkan pada dokter untuk mendapatkan legalitas Tindakan baik
verbal maupun tertulis tentang perilaku pasien sebelum pengekangan yang menandakan adanya
kesulitan pasien untuk mengontrol perilakunya. Jelaskan bahwa Tindakan pengekangan dilakukan
untuk membantu pasien mengontrol perilakunya. Pilih alat pengekangan yang aman dan nyaman,
pengekangan fisik dilakukan di tempat tidur bukan di sisi tempat tidur dengan posisi terlentang,
kedua kaki lurus, satu lengan di samping badan, satu lengan kea rah kepala. Ikatan sebaiknya tidka
kencang (bis adites dengan cara memasukkan 2 jari antara ikatan dan badan pasien) dan tidak terlalu
longgar untuk mencegah cedera, beri bantal di daerah kepala

Observasi untuk kasus organic dialkukan setiap jam

Hal yang diobservasi : TTV sesuai EWS, tanda cedera yang berhubungan dengan proses
pengikatan, nutrisi dan hidrasi, sirkulasi dan rentang gerak ekstremitas, hygiene dan eliminasi, status
fisik dan psikologis, kesiapan klien untuk dilepaskan dari pengikatan, termasuk TTV, mengubah posisi
lengan secara bergantian untuk melatih anggota gerak

Observasi untuk non organic setiap 15-30 menit sama seperti di atas tetapi diatmabah
persuasi untuk melepaskan iakatan setiap 2 jam.

Pengekangan fisik dibatasi paling lama 4 jam untuk klien berusia >18 tahun, 2 jam untuk usia
9-17 tahun, dan 1 jam untuk umur <9 tahun

Protokol pelepasan pengikatan fisik

Jelaskan pada pasien bahwa ikatan akan dilepas jika pasien tidak mengulangi perbuatan atau
dapat mengontrol perilakunya

Bertahu pasien bahwa perawat akan melakukan pengekangan Kembali apabila paasien
mengulang perbuatnnya atau perilakunya tidak terkontrol Kembali

Katakan dengan suara lembut, hindari nada yang bersifat ancaman

Buka ikatan jika pasien mengontrol perilakunya dengan ditemani staf lain

Melepaskan ikatan secara bertahap dimulai dengan melepaskan satu ikatan, bila pasien
tidak berontak lepaskan ikatannya

Bantu pasien menggerakan anggota gerak

Dudukkan pasien secara perlahan

Tanya pasien apakah merasa kuning atau penglihatan berkunang-kunang

Kontrol tanda vital

Anjurkan pasien untuk mulai berdiri dan berjalan bila tidak pusing atau mata berkunang-
kunang
 Semua proses yang dilakukan harus didokumentasikan : semua proses terkait Tindakan
pengekangan fisik dan monitoringnya harus dicatat dan didokumentasikan dalam rekam medik
pasien. Formulir yang digunakan untuk monitoring dapat dilihat di Pedoman Pelayanan Pasien
dengan gaduh gelisah