Professional Documents
Culture Documents
Master Ukom Dan Surat Rekomendasi
Master Ukom Dan Surat Rekomendasi
Nama :
NIP :
Alamat Rumah :
Unit Kerja :
*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen
utama dan 20% dari komponen tambahan
*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a
dan/atau, b dan/atau c)
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang
sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia
mempertanggung jawabkannya.
Jakarta, 25 Mei 2022
Penguji, Ketua Tim Penguji,
(Nama) (Nama)
NIP.. NIP.
Surat Pernyataan Peserta Uji
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten /Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar –
benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan
yang berlaku.
Materai
10.000
Mengetahui,
Cap
Instansi
Nama NAMA
NIP NIP
SURAT REKOMENDASI
NO. KP.03.02/XXII/ /2022
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Nama
NIP.