PEMERINTAH KOTA SURABAYA

KECAMATAN GAYUNGAN
KELURAHAN GAYUNGAN
Jl. Ahmad Yani No. 222-A Surabaya (60235)
Telp. (031) 8292322
PEJABAT PENGADAAN

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN (BAHEP)

(SISTEM SATU SAMPUL)

Nomor : 027/06PL/436.9.6.2/2023

Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh, bulan Mei, tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Dra. Darminah

Selaku Pejabat Pengadaan berdasarkan Surat Keputusan Camat Gayungan

Nomor : 821.29/01/436.9.22/2023, tanggal 03 Januari 2023, dalam melakukan Evaluasi
Administrasi, Teknis dan Harga, untuk :

Nama Kegiatan : Pemberdayaan Kelurahan;

Nama Sub Kegiatan : Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan;
Nama Pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Fasilitas Umum;
Lokasi : Kelurahan Gayungan Kecamatan Gayungan;
Sumber Dana : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
Tahun Anggaran : 2023;
Kode Kegiatan : 7.01.03.2.02;
Kode Sub Kegiatan : 7.01.03.2.02.02;
Kode Rekening : 5.2.03.01.01.0032;

EVALUASI ADMINISTRASI

1. Kriteria evaluasi administrasi terhadap dokumen surat penawaran :

a. Dokumen penawaran yang masuk menunjukkan tidak terjadi pengaturan
bersama (kolusi) diantara para peserta dan atau dengan Pejabat Pengadaan
yang dapat merugikan negara dan atau peserta lainnya ;

b. Surat Penawaran :
(1) ditandatangani oleh Pemimpin/Wakil Direktur Utama atau penerima kuasa
dari Wakil Direktur Utama yang nama penerima kuasanya tercantum
dalam akte pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang
perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah
yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama;
(2) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang
ditetapkan dalam dokumen pengadaan;
(3) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi
jangka waktu yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan;
(4) bermeterai cukup dan bertanggal;
B. EVALUASI TEKNIS

1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap penawaran

yang memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana tersebut diatas sebanyak
1 (satu) penyedia barang/jasa.

2. Kriteria evaluasi teknis terhadap dokumen surat penawaran :

a. metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan memenuhi persyaratan
substansif yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan dan diyakini
menggambarkan penguasaan penyelesaian pekerjaan;
b. Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas
waktu yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan;
c. Spesifikasi teknis (Daftar Rincian Pekerjaan) memenuhi persyaratan yang
ditetapkan dalam dokumen pengadaan;
d. Memenuhi syarat teknis lainnya yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan.

C. EVALUASI HARGA

1. Mengadakan penilaian dan pemeriksaan dengan seksama atas surat penawaran

harga CV. ADHIGUNA ASTANA sebagai berikut :
a. Rekapitulasi usulan biaya
b. Penawaran terhadap RAB maupun HPS/OE
1) Acuan untuk meneliti kewajaran harga penawaran, Pejabat pengadaan
menggunakan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) atau Owner’s Estimate
(OE) yang disahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
2) Total harga keseluruhan/jumlah harga penawaran: maksimum < pagu
anggaran (RAB)

2. Hasil evaluasi harga adalah sebagai berikut:

Hasil Evaluasi Harga

Nama Harga
Terhadap
No Penyedia Penawaran Terhadap Keterangan
Pagu
Barang/Jasa Terkoreksi HPS/OE
Anggaran
CV. Adhiguna Rp. 8.408.250
1. Rp. 8.408.250 Rp. 8.408.250 Dapat
Astana <
< Rp.
Dipertang
Rp. 9.135.300,- 8.769.000,- gung
jawabkan

Berdasarkan hasil evaluasi administrasi, teknis dan harga tersebut diatas dengan
ini diputuskan peserta sebagai calon pemenang, yaitu

Alamat Harga
Nama Penyedia
No Penyedia NPWP dan PKP Penawaran
Barang/Jasa
Barang/Jasa Terkoreksi(Rp)
CV. Adhiguna Jl. Rungkut Rp. Rp. 8.408.250
1. 75.638.661.1-
Astana Harapan Blok H- 645.000
28 Surabaya

selanjutnya dilakukan klarifikasi dan negosiasi.

 Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Administrasi, Teknis dan Harga
Penawaran ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat Berita Acara

PEJABAT PENGADAAN

Dra. Darminah
Penata Tingkat I
NIP. 196712101992032011