Draft Tata Naskah-1

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH
PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V

KECAMATAN SEBERANG KOTA
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Rawat Inap Tungkal V
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi serta merupakan
salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Puskesmas. Ruang
lingkup Administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Puskesmas Rawat Inap Tungkal V sebagai salah satu
unsur Administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lamban, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas. secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah
di Puskesmas Rawat Inap Tungkal V sebagai acuan dalam melaksanakan
tata naskah di Puskesmas Rawat Inap Tungkal V.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas Rawat Inap Tungkal V
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah pada
Puskesmas Rawat Inap Tungkal V.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas Rawat Inap Tungkal V
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil
guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di Puskesmas.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan Tata Naskah di Puskesmas Rawat Inap Tungkal V .
Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
2. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
3. Tercapainya penyelenggaraan Tata Naskah di Puskesmas Rawat Inap
Tungkal V yang efisien dan efektif;
D. Asas
1. Asas Efisien dan Efektif
Penyelenggaraan tata naskah dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kewenangan , keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Tata naskah diselenggarakan harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas Rawat Inap
Tungkal V meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel
dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
F. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakandalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media),penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan
Puskesmas, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Puskesmas dengan pihak lain di luar lingkungan
Puskesmas.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang,
logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Lambang Pemerintah Kabupaten dan lambang Kesehatan adalah tanda
pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
II. TATA NASKAH PUSKESMAS
A. JENIS
Tata Naskah di Puskesmas Rawat Inap Tungkal V terdiri dari dua jenis,
yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala Puskesmaas
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
c. Kerangka Acuan Kerja
Kerangka Acuan Kerja (KAK) adalah Naskah Perencanaan Kegiatan yang
berisi penjelasan/keterangan mengenai apa, mengapa, siapa, kapan,
dimana, bagaimana dan berapa perkiraan suatu kegiatan.
d. Pedoman/Panduan
Pedoman/Panduan adalah naskah yang berisi kumpulan ketentuan
dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan
demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan
atau melaksanakan kegiatan.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa :
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
c. Surat Perjanjian;
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
d. Surat Perintah Tugas;

Surat Perintah Tugas adalah naskah puskesmas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya;
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas;

Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah puskesmas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
f. Surat Kuasa;
Surat Kuasa adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
g. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah puskesmas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
i. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah naskah puskesmas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
j. Telaah Staf;
Telaah staf adalah naskah puskesmas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
k. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
l. Laporan;
Laporan adalah naskah puskesmas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggung jawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
m. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan kedinasan.
n. Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah puskesmas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
o. Memo;
Memo adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Kepala Puskesmas adalah

sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah Keputusan terdiri atas Logo Pemkab, sebutan
Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat, logo Puskesmas,
nama Organisasi Perangkat Daerah, nama Unit Pelaksana Teknis,
alamat, kode pos, dan nomor telepon.
b) Kata Keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital dan bold di

bawah kata Keputusan Penomoran Naskah Keputusan Kepala
Puskesmas
01/ SK / PKM.TKL-V / 2023
Tahun penerbitan surat
SingkatanPuskesmas
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital dan bold.

e) Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital dan bold.
f) Di bawah Judul Keputusan ditulis Dengan Rahmat Tuhan Yang
Maha Esa, dengan huruf kapital dan bold.
g) Di bawah Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis Kepala
Puskesmas
2) Pembukaan.
1. Jabatan pembentuk Keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda koma (,).
2. Konsiderans.
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan Keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan Keputusan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin
dan bold;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
(3) Nama Keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.).
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi Keputusan yang
dirumuskan dalam bentuk diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
b) Dicantumkan saat berlakunya Keputusan, perubahan, pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan

pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Keputusan.
4) Kaki
Kaki Keputusan merupakan bagian akhir substansi Keputusan yang
memuat penanda tangan penetapan Keputusan, pengundangan
Keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan diakhiri dengan tanda baca koma (,), tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menandatangani yang ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
5) Penandatanganan.
Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sub Bagian Tata Usaha.
6) Lampiran
Lampiran Keputusan ditulis yang diletakkan diatas sebelah kanan
surat, halaman pertama dicantumkan nomor, tentang Keputusan,
dengan menggunakan huruf kapital serta ditempatkan secara
simetris. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
FORMAT SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jln. Lintas SD-Kel.Tungkal V Kec. Seberang Kota No.Hp. 0852-8345-8660 Kode Pos 36551
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V

NOMOR ....../SK/PKM.TKL-V/2023
TENTANG
...........................(judul keputusan)...........................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V,
Menimbang : a. bahwa .......................................................................;

b. bahwa........................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat: 1. Undang-Undang..........................................................;
2. Peraturan Pemerintah...................................................;
3. Peraturan Presiden.......................................................;
4. Peraturan Menteri........................................................;
5. Peraturan Gubernur.....................................................;
6. Peraturan Daerah.........................................................;
dan seterusnya;
MEMUTUSKAN
Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS TUNGKAL V

TENTANG............................................................
Kesatu: …………………………………..
Kedua : …………………………………..
Ketiga : …………………………………..
Keempat` : ………………………………….
Ditetapkan di: TUNGKAL V

pada tanggal: tgl bln thn
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V,
Nama Kepala Puskesmas (huruf kapital, tanpa gelar)

a. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari

salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar OperasionalProsedur “
(SOP), sebagaimana diatur dalam PERMENPAN Nomor 35 Tahun 2012
TentangPedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintah.
Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur adalah sebagai

berikut.
1. Kepala
a. Kepala sebelah kiri memuat
1. Kop naskah Standar Operasional Prosedur terdiri atas gambar logo
Pemkab Tanjung Jabung Barat.
2. Tulisan Nama Puskesmas dengan huruf Kapital dan bold.
b. Kepala sebelah kanan memuat
1. Judul Standar Operasional Prosedur yang ditulis dengan huruf kapital
dan bold
2. Tulisan Standar Operasional di tulis dibawah judul SOP disamping Nomor
Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
3. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
Nomor/SOP-ADM/PKM.TKL-V/2023
Tahun
Singkatan Instansi
Kode Jenis Pelayanan
Nomor Urut SOP
4. Nomor Revisi dibawah nomor dokumen.

5. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor revisi
6. Halaman dibawah tanggal terbit
7. Nama Kepala Puskesmas dibawah logo Puskesmas
8. Tanda Tangan yang menetapkan Standar Operasioanal Prosedur
dicantumkan dibawah SOP.
1) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan
kebijakan, referensi, alat dan bahan, prosedur/langkah-laangkaah, diagram
alir, unit terkait.
FORMAT NASKAH STANDAR OPERASIONALPROSEDUR (SOP)
JUDUL SOP
No.Dokumen:
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit:
Halaman :
Puskesmas Nama Kapus
………….. Tanda tanganKepalaPuskesmas NIP.
1. Pengertian ……………………………………………....
2. Tujuan ……………………………………………….
3. Kebijakan
………………………………………………
4. Referensi ……………………………………………….
5. Prosedur / ……………………………………………….
Langkah –
langkah
6. Diagram Alir ……………………………………………….
(Jika
Dibutuhkan)
7. Unit Terkait ………………………………………………
1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambangPuskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagaiberikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi
nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
2) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah – langkah
untuk ......”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerjatertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g)Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan

secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol
sebagai berikut:
2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk bukan produk- produk
hukum
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah
Kabupaten Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat
Daerah, nama Unit Pelaksana Teknis, Logo Puskesmas, alamat, kode
posdan email.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
…… /……./PKM………/ 20….
Tahun penerbitan surat
Singkatan Puskesmas
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
Nomor kode surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah Tanggal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan
FORMAT NASKAH SURAT BIASA

DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : …../............/PKM...../20.. Yth. ............................................................
Sifat : ............... ...........................................................
Lampiran : ................
Perihal : .......................................... di –
........................................ .........................................
...................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS
.................................................,
Nama Lengkap Kepala Puskesmas (huruf kapital)

Pangkat
NIP.
Tembusan : disampaikan kepada Yth:

1.
2.
b. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah
Kabupaten Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah,
nama Unit Pelaksana Teknis,Logo Puskesmas, alamat, kode pos, dan
email.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan Dasar Penugasan, kata Memerintahkan ditulis
dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin, diikuti kata kepada di
tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di
bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat
disebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang

diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.
FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR…………….
Nama (yang memberikan perintah ) : ....................................................

Jabatan : .....................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ................................................................
b. Jabatan : ................................................................
Untuk :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Ditetapkan di ……………………….
Pada tanggal…………………………
KEPALA PUSKESMAS
..................................................,
Nama Lengkap Kepala Puskesmas (huruf kapital)

Pangkat
NIP.
c. Surat Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut

1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
puskesmas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasalpasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
FORMAT NASKAH SURAT PERJANJIAN

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
Nomor ....../............/........./.........
TENTANG
............................................................................
............................................................................
Pada hari ....................... Tanggal ............ Bulan ............... Tahun .....................................
Bertempat di........................, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. .......................................................................................................................................
..................................................................................PIHAK KE I
2. .......................................................................................................................................
..................................................................................PIHAK KE II
Pasal ........
.......................................................................................................................................
........................................................................................................( isi perjanjian )
Pasal.........
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
PIHAK II PIHAK I
materai
Nama jelas Nama jelas
SAKSI-SAKSI
1. ------------------------- tanda tangan

2. ------------------------- tanda tangan
d. Surat Perintah Tugas
1) Kepala
nama Unit Pelaksana Teknis, Logo Puskesmas, alamat, kode pos dan
email.
b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah Tugas.
2) Batang Tubuh
a) Dasar surat sebagai perintah tugas yang dilaksanakan.
b) Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan ditengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta nama-nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di
bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
f) stempel.

diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah Tugas tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH TUGAS

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR…………….
Dasar : .............................................................................................................
..............................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...........................................................

Pangkat/Gol : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
. 2. Nama : ...........................................................
Pangkat/Gol : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Untuk :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Ditetapkan di ……………………….
Pada tanggal…………………………
KEPALA PUSKESMAS
.................................................,
Nama Lengkap Kepala Puskesmas

NIP.
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas
1) Kepala
nama Unit Pelaksana Teknis, Logo Puskesmas, alamat, kode pos
danemail.
b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah Tugas.
2) Batang Tubuh
a) Dasar surat sebagai perintah tugas yang dilaksanakan.
b) Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan ditengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta nama-nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di
bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
f) stempel.

diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan.
4) Surat perintah Tugas tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

DINAS KESEHATAN
Lembar ke :..........................
Kode No :..........................
Nomor ;..........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : …………………………
KEPALA PUSKESMAS
.........................................................,
Nama Lengkap
NIP.
I. SPPD No :.........................
Berangkat dari
(tempat kedudukan): ......................
Pada tanggal : .........................
Ke : .........................
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
II. Tiba di : ................................... Berangkat dari :..................................

Pada tanggal : ................................... Ke :...................................
Kepala : ................................... Pada tanggal :...................................
Kepala
III. Tiba di : ................................... Berangkat dari :..................................

Pada tanggal : ................................... Ke :...................................
Kepala
IV. Tiba di : ................................... Berangkat dari :..................................

Pada tanggal : ................................... Ke :...................................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : .................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS
NAMA
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peratura-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
f. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Pemkab. sebutan Pemerintah Kabupaten
Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah, nama Unit
Pelaksana Teknis, Logo Puskesmas, kode pos, alamat dan email.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
FORMAT NASKAH SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor :…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : ...................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ...........................................................
b. NIP : ...........................................................
c. Jabatan : ...........................................................
Untuk :…………………………………………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan tahun
Yang diberi Kuasa

g. Surat Undangan Yang memberi Kuasa
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Nama
surat undangan terdiri atas logo Pemkab Nama sebutan Pemerintah
Kabupaten
Pangkat Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi
Pangkat Perangkat Daerah,
nama Unit Pelaksana Teknis,Logo Puskesmas,
NIP. alamatdan email.
NIP
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ..................... Yth. ...............................................
Sifat : .................... ...............................................
Lampiran : .................... di –
Perihal : Undangan ......................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS
........................................................,

Pangkat
NIP.
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Bentuk dan susunan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah sebagai

berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Pemkab. sebutan Pemerintah Kabupaten
Pelaksana Teknis, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faximil,
website, dan email.
b) Tulisan surat keterangan melaksanakan tugas seluruhnya
menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, NIP, pangkat/golongan,
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas;
c) materai
FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/Gol : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

. Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/Gol : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .....................................................................................

...........................Nomor ......................................terhitung .......................................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai ..................................................................................
di ...............................................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar
yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
KEPALA PUSKESMAS
.....................................................,

i. Lembar Disposisi Pangkat
NIP.
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
FORMAT NASKAH LEMBAR DISPOSISI

DINAS KESEHATAN
j. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.

1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) tembusan.
FORMAT NASKAH TELAAH STAF

DINAS KESEHATAN
TELAAH STAF
Kepada :...............................................................................
Dari : ...............................................................................
k. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah Kabupaten
Pelaksana Teknis,Logo Puskesmas, alamat, kode pos, dan email.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR..........................................
TENTANG
..............................................................................
......................................................................................................................................................................
..........................................
......................................................................................................................................................................
......................................
Ditetapkan di.............................................
Pada tanggal............................................
KEPALA PUSKESMAS
..........................................................,
NAMA KEPALA PUSKESMAS

Pangkat
NIP.
l. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.

3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
FORMAT NASKAH REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR…………..
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
a. .......................................................................................................................................................
b. .......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS
........................................................................................................................................................
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT,
........................................................................................................................................................
NAMA
JABATAN
NIP
KEPALA PUSKESMAS
.................................................,
Nama
Pangkat
NIP
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Pemkab.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk
dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
FORMAT NASKAH BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR........................................
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS
n. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :

1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.

2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
FORMAT NASKAH DAFTAR HADIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................
Jalan .....................Nomor ...... Kec................. Kode Pos...............
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Waktu :...................................
Tempat : ..................................
Acara : ..................................
No Nama Jabatan Tanda Tangan Ket

KEPALA PUSKESMAS
..........................................................,
NAMA
JABATAN
NIP
III. SISTEMATIKA PENULISAN PEDOMAN, KAK, RENCANA LIMA TAHUN DAN

PTP
A. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan UnitKerja Kata pengantar

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F.
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas

atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
B. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar, antara lain: Program Pengembangan SDM,
Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tu
juan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
C. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang

konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
Profil Organisasi
Kebijakan Mutu
Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,

Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategipelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaankegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas: Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan
Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan
Minimal (SPM) kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upayaPuskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikatorkinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas

(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatanPuskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan

berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk

kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK
tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan
hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
prosespenyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada
akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan
persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.

Tahapinidimaksudkanuntukmemperolehinformasimengenaikeadaan
dan permasalahan yang dihadapiPuskesmasmelalui proses
analisisterhadap data yang dikumpulkantim yang telahditunjuk oleh
KepalaPuskesmas. Data-data tersebutmencakup data umum, dan
data khusus (hasilpenilaiankinerjaPuskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan

kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan Urutan Prioritas Masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akandatang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulankegiatan.
4) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secararinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana PelaksanaanKegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan

menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan tahun 2016. Adapun format-format untuk dilihat di
dalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
IV. PENYUSUNAN NASKAH PUSKESMAS
A. Penerapan Tata Persuratan di Puskesmas Rawat Inap tungkal V harus

memperhatikan beberapahal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Urusankedinasan yang dilakukan denganmenggunakan tata cara dan

prosedur surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
3. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang

bersangkutan :
a. Amat segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimun 5 harikerja.
4. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim

surat yang berlaku di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung
Barat dan segera dikirim setelah ditandatangani.
5. Penggandaan/salinan surathanya diberikan kepada yang berhak dan

memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan
sebagai berikut:
a. Salinan tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
6. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan

lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggungjawab.
7. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disngkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan Puskesmas Rawat Inap Tungkal V. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan Puskesmas Rawat Inap
Tungkal V.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan Puskesmas Rawat Inap
Tungkal V. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang
tidak berhak akan merugikan Puskesmas Rawat Inap Tungkal V.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa
isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
8. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan
pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu
2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut
yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan perjalanan kurir,
batas waktu 5 hari.
9. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)

harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap
halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan
pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada
surat asli.
10. Penggunaan Kertas Surat
a. Kertas yang digunakan adalah HVS diatas 70 gram
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F-4
(215x330 mm).
c. Ukuran kertas yang dugunakan untuk makalah, piper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm).
d. Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik.
11. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran.

a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 1 ; 2 ; 2,5 ; 2
cm atau 0,5 ; 0,8 ; 1 ; 0,8 inchi, atau disesuaikan dengan kebutuhan.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Bookman old Style dengan ukuran
12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan spasi 1 atau 1,5 sesuai
kebutuhan.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan
sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan
tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan
penulisanjudul pada jenissurattertentumaka yang digunakan adalah
posisi sejajar di tengah.
B. Bentuk Stempel Puskesmas

Stempel yang diakui sebagai stempel Puskesmas terdiri dari bentuk, yaitu :
Stempel Resmi Puskesmas
Bentuk : 1) Berbentuk lingkaran dengan 2 garis kecil dengan di
dalamnya terdapat lingkaran kecil dengan 1 garis,
antara lingkaran pertama dan lingkaran kedua tertulis
Dinas Kesehatan dan diantara diberi tanda bintang,
dan terdapat garis lurus 2 buah yang membentuk
ruang tepat berada di tengah lingkaran, ruang
tersebut bertulis nama Puskesmas Rawat Inap
Tungkal V.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel

adalah warna Ungu
Penerbit : Sub Bagian Tata Usaha
Gambar
C. Sampul Naskah Puskesmas Kab.tanjung Jabung Barat.
Sampul naskah Puskesmas bertuliskan logo Pemkab Tanjab Barat, Nama
Puskesmas dan lokasi pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul
naskah bertuliskan alamat, nomor Hp Puskesmas Rawat Inap Tungkal V.
Ukuran 11 x 23 cm
Dengan identitas
Rumah di pojok
Kiri atas
Bentuk dan ukuran kertas

Logo Pemkab Tanjab
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Barat,
DINAS KESEHATAN
Logo
PUSKESMAS ...................
Jalan .....................Nomor ...... Kec................. Kode Pos............... Puskesmas,Nama,Alam
Telepon. (0742) ................. Faks. ....................
Email : ..........................
atdan alamat email
- tulisan nama
Nomor :..../..../.... Kepada Pemerintah dengan
Yth. Sdr....................... huruf Bookman old
style
di _ - tulisan nama Dinas
STEMPEL ........................ dan Puskesmas huruf
Bookman Old Style
D. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di Puskesmas

a. Kepala Puskesmas menandatangani naskah di lingkungan Puskesmas
dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang
materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dariperaturan
perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada huruf a,
ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal
Puskesmas.
E. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Puskesmas sebelum ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas harus diparaf terlebih dahulu maksimal dua orang untuk ikut
bertanggungjawab karena tugas pokok disebelah dengan tugasnya, orang
untuk ikut bertanggungjawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait
dengan tugasnya, yakni disebelah kanan/kiri nama yang berwenang
menandatangani naskah.
F. Penggunaan a.n, dan Plh

Dalam hal Kepala Puskesmas memberikan tanda penandatanganan kepada
pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut ;
a. a. n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan
jika yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya)
telah mendapat mandate dari pejabat atasannya, dan
pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang
memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi
mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabataan yang menjadi
wewenangnya.
Contoh : Plh. Kepala Puskesmas….

Nama Jelas
Contoh Penggunaan a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Puskesmas .
PUSKESMAS
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n”
a.n. KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
G. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah puskesmas . Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian
ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi suatu naskah puskesmas terhitung mulai saat ditentukan
dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah puskesmas harus dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
2. Tata cara mengubah, mencabut dan membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang jenisnya. Misalnya Peraturan
harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan

pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan

oleh pejabat yang menandatangani naskah puskesmas atau dapat oleh
pejabat setingkat lebih rendah
H. Penomoran Naskah Puskesmas
Nomor pada Naskah Puskesmas merupakan segmen penting dalam

kearsipan. Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
1. Nomor Naskah Puskesmas

a) Surat Edaran
Susunan nomor naskah dinas Surat Edaran terdiri dari tulisan
Nomor, nomor naskah, tulisan Tahun dengan huruf kapital, dan
tahun terbit.
Contoh penomoran Surat Edaran:
SURAT EDARAN
NOMOR….TAHUN….
TENTANG
…………………………
…………………………
b) Pedoman dan Petunjuk Pelaksana

Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan merupakan Lampiran
Peraturan, penomorannya sama dengan nomor Peraturan yang
mengantarkannya dan diletakkan di sebelahkan kanan atas.
Contoh pertama :
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V
NOMOR…. TAHUN…..
TENTANG PEDOMAN…..
Contohkedua :
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V
NOMOR…..TAHUN…..
TENTANG PETUNJUK
PELAKSANAAN………...
Berikut Nomor Kode Klasifikasi MasalahPenomoran :

000 Umum
005 Undangan
440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan
.1 Gizi
.2 Mata
.3 Jiwa
.4 Kanker
.5 Usaha Kegiatan Sekolah (UKS)
.6 Perawatan
.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
.8 Pekan Imunisasi Nasional
.9 Kesehatan Ibu dan Anak
.10 Keluarga Berencana
.11 Usila
.12 Laboratorium
.13 UKK
.14 PTM
.15 Pengobatan Tradisional
.16 Desa Siaga
.17 P2P
.18 Kesehatan Lingkungan
.19 Perkesmas
.20 KRR
.21 Filariasis
442 Obat-obatan
.1 Pengadaan
.2 Penyimpanan
443 Penyakit Menular
.1 Pencegahan
.2 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular
.21 Kholera
.22 Dengue Faemorrhagic Fever (Demam Berdarah HDF)
.23 Malaria
.24 Rabies (Anjing Gila) Antraks
.25 Serangga
.26 Filaria
.3 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Tidak Menular
.31 Posbindu
.32 Pandu PTM
.33 Hipertensi
.34 Diabetes Melitus
.35 Jiwa
.36 Obesitas
.37 Kanker
.38 Indra
.4 Imunisasi dan Surveilans

. 41 Imunisasi
.42 Surveilans
444 Gizi
.1 Kekurangan Makanan Bahaya Kelaparan, Busung Lapar
.2 Keracunan Makanan
.3 Menu Makanan Rakyat
.4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
.5 Program Makanan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS)
Rumah Sakit, Balai Kesehatan, PUSKESMAS, PUSKESMAS
445 Keliling,
44 Poliklinik
6 Tenaga Medis
447 Kesehatan Lingkungan
.1 Sarana Air Minum Dan Jamban Keluarga (Samijaga)
448 Pengobatan Tadisional

.1 Pijat
.2 Tusuk Jarum
.3 Jamu Tradisional
.4 Dukun / Paranormal
800 KEPEGAWAIAN
850 CUTI
Meliputi Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti Hamil, Cuti
Naik
Haji, Cuti Diluar Tanggungan Negara Dan Cuti Alasan Lain
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji/Umroh
856 Cuti Di Luar Tangungan Neagara
857 Cuti Alasan Lain/Alasan Penting
860 PENILAIAN
861 Penghargaan
.1 Bintang / Satyalencana
.2 Kenaikan Pangkat Anumerta
.3 Kenaikan Gaji Istimewa
.4 Hadiah Berupa Uang
.5 Pegawai Teladan
862 Hukuman
863 Konduite, DP3, Disiplin Pegawai
864 Ujian Dinas
870 TATA USAHA KEPEGAWAIAN
871 Formasi
872 Bezetting / Daftar Urut Kepegawaian
873 Registrasi
.1 NIP
.2 KARPEG
.3 Legitiminasi / Tanda Pengenal
.4 Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian, Karis/Karsu
874 Daftar Riwayat Pekerjaan

875 Kewenangan Mutasi Pegawai
876 Penggajian
.1 SKPP
877 Sumpah / Janji
878 Korps Pegawai
880 PEMBERHENTIAN PEGAWAI
Meliputi Atas Pemberhentian, Pemberhentian Sendiri, Dengan Hak
Pensiun, Karena Meninggal Dunia, Alasan Lain, Dengan Diberi Uang
Pesangon, Uang Tunggu Untuk Sementara Waktu dan
Pemberhentian Dengan Tidak Hormat
881 Permintaan Sendiri
882 Dengan Hak Pensiun
883 Karena Meninggal
884 Alasan Lain
885 Uang Pesangon
886 Uang Tunggu
887 Untuk Sementara Waktu
888 Tidak Dengan Hormat
890 PENDIDIKAN PEGAWAI
Meliputi :
891 Perencanaan
892 Pendidikan _Egular / Kader
893 Pendidikan dan Pelatihan / Non Reguler
894 Pendidikan Luar Negeri
895 Metode
896 Tenaga Pengajar / Widyaiswara / Nara Sumber
897 Administrasi Pendidikan
898 Fasilitas Belajar
899 Sarana
900 KEUANGAN
910 ANGGARAN
920 OTORISASI / SKO
930 VERIFIKASI
940 PEMBUKUAN
950 PERBENDAHARAAN
960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN
961 Pemeriksaan Kas dan Hasil Pemeriksaan Kas
970 PENDAPATAN
990 BENDAHARAWAN
V. PENGENDALIAN NASKAH PUSKESMAS
A. Naskah Puskesmas Masuk
1. Naskah Puskesmas masuk adalah semua naskah Puskesmas yang

diterima dari orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan
naskah Puskesmas masuk:
a) Penerimaan naskah Puskesmas masuk
b) dipusatkan di subbag persuratan/subbag yang memilik itugas dan
fungsi ketatausahaan.
c) Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh
petugas atau pihak yang berhak menerima di subbag
persuratan/subbag yang memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan;
d) Naskah Puskesmas masuk yang disampaikan langsung kepada
pejabat atau staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit masing-
masing.
2. Pengendalian naskah Puskesmas masuk dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a) Penerimaan Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul
tertutup dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan
sangat rahasia (SR) atau rahasia (R).
b) Pencatatan
1) Naskah Puskesmas masuk dan diterima oleh petugas
penerimaan, dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi
keamanan.
2) Pengendalian naskah puskesmas dilakukan dengan registrasi
naskah puskesmas pada sarana pengendalian naskah dinas.
Registrasi naskah dinas meliputi:
a. Nomor urut pencatatan;
b. Tanggal penerimaan;
c. Nomor dan tanggal naskah puskesmas;
d. Asal naskah dinas;
e. Isi ringkas naskah dinas;
f. Unit kerja yang dituju; dan
g. Keterangan.
3) Sarana pengendalian naskah puskesmas antara lain dapat
berupa buku agenda atau agenda elektronik.
4) Pengarahan
a. Pengarahan naskah puskesmas masuk dengan kategori
sangat rahasia, rahasia, dan terbatas disampaikan
langsung kepada unit pengolah/pejabat yang dituju; dan
b. Pengarahan naskah puskesmas masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan dengan membuka, membaca dan
memahami keseluruhan isi dan maksud naskah
puskesmas untuk mengetahui unit pengolah/pejabat yang
akan menindaklanjuti naskah puskesmas tersebut.
5) Penyampaian
a. Naskah puskesmas masuk disampaikan kepada unit
pengolah sesuai dengan arahan disertai bukti penyampaian
naskah dinas.
b. Bukti penyampaian naskah puskesmas masuk memuat
informasi tentang :
1. Nomor urut pencatatan;
2. nomor dan tanggal naskah puskesmas;
3. Asal naskah puskesmas;
4. Isi ringkas naskah dinas;
5. Unit kerja yang dituju;
6. Waktu penerimaan; dan
7. Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah
a) Bentuk bukti penyampaian naskah puskesmas dapat
berupa:
1. Buku ekspedisi;
2. Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
3. Lembar Pengantar
B. Naskah Puskesmas keluar
1. Naskah puskesmas keluar adalah semua naskah puskesmas yang dikirim
ke orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah puskesmas
keluar :
a) Pengiriman naskah puskesmas keluar dilakukan oleh tata usaha
unit pengolah;
b) Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah puskesmas, meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah puskesmas;
2) Cap puskesmas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah puskesmas keluar dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a) Pencatatan
1) Pengendalian naskah puskesmas keluar dilakukan dengan
mencatat naskah puskesmas pada sarana pengendalian naskah
puskesmas keluar. Informasi sarana pengendalian naskah
puskesmas keluar meliputi:
a. Nomor urut;
b. Tanggal pengiriman;
c. Nomor dan tanggal naskah puskesmas;
d. Tujuan naskah puskesmas;
e. Isi ringkas naskah puskesmas; dan
f. Keterangan.
b) Sarana pengendalian naskah puskesmas keluar antara lain dapat
berupa buku agenda, dan/atau agenda elektronik.
3. Penggandaan
Penggandaan naskah puskesmas adalah kegiatan memperbanyak naskah
puskesmas dengan sarana penggandaan yang tersedia sesuai dengank
ebutuhan.
a) Penggandaan naskah puskesmas dilakukan setelah naskah
puskesmas keluar ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
b) Penggandaan naskah puskesmas keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus diawasi
secara ketat.
c) Halaman pertama naskah puskesmas harus menggunakan kop asli
dan penandatangan menggunakan cap basah.
4. Pengiriman
a) Naskah puskesmas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah
dimasukkan kedalam amplop dengan mencantumkan alamat
lengkap dan nomor naskah puskesmas sesuai dengan kategori
klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T),
dan pembubuhan cap dinas.
b) Khusus untuk naskah puskesmas dengan kategori klasifikasi
keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T),
dimasukkan kedalam amplop kedua dengan hanya mencantumkan
alamat yang dituju dan pembubuhan cap dinas.
5. Kecepatan penyampaian
a) Amat Segera/Kilat adalah surat puskesmas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan
batas waktu 24 jam.
b) Segera adalah surat puskesmas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
c) Biasa adalah surat puskesmas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut urutan yang diterima
oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir..
6. Penyimpanan
a) Kegiatan pengelolaan naskah puskesmas keluar harus
didokumentasikan oleh unit pengolah.
b) Naskah puskesmas keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep
dan naskah puskesmas akhir (net) yang diparaf dan ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan jenjang kewenangannya.
c) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah puskesmas akhir (net)
keluar diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah
puskesmas masuk yang memiliki informasi atau masalah yang sama.
VI. PENUTUP
Pedoman Tata Naskah puskesmas ini agar dapat digunakan sebagai acuan
dalam melakukan kegiatan administrasi di lingkungan Puskesmas Rawat Inap
Tungkl V Kecamatan Seberang Kota.

Draft Tata Naskah-1

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Draft Tata Naskah-1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

d. Surat Perintah Tugas;

e. Surat Perintah Perjalanan Dinas;

h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

a. Keputusan Kepala Puskesmas

Bentuk dan susunan naskah Keputusan Kepala Puskesmas adalah

c) Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital dan bold di

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital dan bold.

b) Dicantumkan saat berlakunya Keputusan, perubahan, pembatalan,

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V,

Menimbang : a. bahwa .......................................................................;

Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS TUNGKAL V

Ditetapkan di: TUNGKAL V

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V,

Nama Kepala Puskesmas (huruf kapital, tanpa gelar)

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari

Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur adalah sebagai

Kode Jenis Pelayanan

Nomor Urut SOP

4. Nomor Revisi dibawah nomor dokumen.

………….. Tanda tanganKepalaPuskesmas NIP.

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

Nomor kode surat

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Nama Lengkap Kepala Puskesmas (huruf kapital)

Tembusan : disampaikan kepada Yth:

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang

Nama (yang memberikan perintah ) : ....................................................

Nama Lengkap Kepala Puskesmas (huruf kapital)

Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut

2) Isi naskah perjanjian

3) Bagian akhir naskah perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Pada hari ....................... Tanggal ............ Bulan ............... Tahun .....................................

Bertempat di........................, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. ------------------------- tanda tangan

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ...........................................................

Nama Lengkap Kepala Puskesmas

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan