Shirley Yamaguchi

CRP 06-46467
Psicóloga / T.C.C. e

Especialista em NEUROPSICOLOGIA

Anamnese Infanto-Juvenil ____/_____/______

Nome: Idade:

Data Nascimento: ___/__/_____

Nome da Escola atual: série:

Lateralidade: ( ) Destro ( ) Canhoto ( ) Ambidestro

Naturalidade:

Médico da criança:

E-mail:

Nome do Pai - Idade: Profissão:

E-mail

Nome da Mãe - Idade: Profissão:

E-mail

Encaminhado por: __________________________________________________

Constituição familiar: Pessoas que moram na casa:

NOME IDADE PARENTESCO ESCOLARIDADE PROFISSÃO

Rua Luis Góis, 1121 - cj. G - CEP 04043-300 - Entre Metro Santa Cruz e Metro Pça da Arvore

Cel. 9 5028-2001 e fixo: 5071-7803 (sec.elet.)

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QUEIXA:

Desde que idade apresenta?

Problema parecido na família?

NASCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Filho biológico ( ) Filho adotado ( )

Pais consanguíneos? (Primos)? SIM ( ) NÃO ( )

Fez pré natal? SIM ( ) NÃO ( )

Estado geral de saúde da mae durante a gestação:

Doenças:

Acidentes:

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Medicação:

Vômitos:

Traumatismos:

Outros:

Consumo pela mae de algum tipo de substancia durante a gestação:

( ) Cigarro FREQUÊNCIA: ____________________________

( ) Álcool FREQUÊNCIA _____________________________

( ) Drogas FREQUÊNCIA: ____________________________

( ) Medicamentos FREQUÊNCIA _____________________________

Mantém uso atualmente: ( ) SIM ( ) NÃO Qual a frequência?__________________

Foi desejado?

PARTO

( ) Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps

Duração do parto:

Condição da criança ao nascer:

Chorou logo: ( ) SIM ( ) NÃO NOTA APGAR: 1º min. _____ 5º min. ______

( ) Icterícia ( ) Sofrimento fetal ( ) Mal formação

( ) Desconforto respiratório ( ) Anoxia ( ) Convulsões

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( ) Outros

Idade gestacional: __________ Peso ao nascer: ____________ Estatura: ___________

Ficou mais de três dias no berçário? ( ) SIM ( ) NÃO PORQUE

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Quando veio para a 1ª mamada? __________________________________________

DESENVOLVIMENTO NEURO MOTOR:

Como percebiam o bebê:

( ) Agitado ( ) firme ( ) esperto ( ) flácido ( ) tranquilo ( ) Manhoso ( ) Chorão

Quando sentou? _______ Quando engatinhou? _______ quando ficou em pé? ________
Quando andou? _________

Controle dos esfíncteres diurno:__________________ noturno ____________________

Tinha dificuldades para andar ou correr __________________________

Atualmente, como é seu desenvolvimento neuro motor (andar, pular, correr, andar de
bicicleta, pegar objetos, lápis, talheres)
_____________________________________________________________________

LINGUAGEM

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Início das primeiras palavras _____________________________________________

Atualmente, tem dificuldades de fala ou linguagem: ( ) Não ( ) Sim Descreva:

_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Apresenta dificuldades:

Visuais ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS?

Auditivas ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS?

Deambulação ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS?

Outras ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS?

DOENÇAS

Tem lesão cerebral: ( ) SIM ( ) NÃO

( ) CONGÊNITA ( ) ADQUIRIDA

Descreva (causa, idade, tipo)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Queda com perda de consciência: ( ) SIM ( ) NÃO

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Descreva:
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______________________________________________________________

Sofreu alguma operação: ( ) SIM ( ) NÃO

Descreva:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Como você vê a criança:

IMPULSIVO CARINHOSO SENSÍVEL AFETIVO NERVOSO

AGITADO TÍMIDO MEDROSO IRRITADO

TRISTE INSEGURO ORGANIZADO BRIGUENTO

ALEGRE CHORÃO INSTÁVEL ESFORÇADO

CIUMENTO BRINCALHÃO SÉRIO OPOSITOR

Habilidades específicas:

Tem boa memória, decora trajetos, músicas, etc.

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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Tem facilidade em cálculos matemáticos:

_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Tem habilidades musicais, toca algum instrumento, participa de grupos de música:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Gosta de desenhar, tem habilidades no desenho

_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Gosta de praticar esportes. Quais? Faz parte de alguma equipe?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________

Comunicação interpessoal: Faz amigos com facilidade, sabe expressar sentimentos,

pensamentos e
sentimentos____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

RELACIONAMENTOS:

Tem companheiros: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTOS? _________________

( ) MESMO SEXO ( ) SEXO OPOSTO

( ) MESMA IDADE ( ) MAIS VELHOS ( ) MAIS NOVOS

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Como é o relacionamento da criança:

PAIS IRMÃO AVÓS TIOS/PRIMOS CÇA + CÇA + ADULTOS

S NOVA VELHA

ÓTIMO

BOM

REGULAR

RUIM

PÉSSIMO

Internações ( ) SIM ( ) NÃO

Descreva:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

__________________

Traumas psíquicos: ( ) SIM ( ) NÃO

Descreva:

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Diagnósticos Pediátricos:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________

Doenças

DOENÇAS S N Especifique

Alergias

Amigdalites frequentes

Asma / Bronquite

Cefaléia

Convulsões

Desmaios

Epilepsia

Febres com frequência.

Gripe frequentes

Meningite

Otites de repetição

Pneumonia de repetição
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Sinusite de repetição

Outros

Já tomou algum medicamento anteriormente: ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamento Dosagem Por quanto tempo?

Toma algum medicamento atualmente: ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamento Dosagem Por quanto tempo?

Realizou exames: ( ) SIM ( ) NÃO

DATA EXAME POR QUE RESULTADO

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ACOMPANHAMENTOS PRÉVIOS E ATUAIS:

PRÉVIO ATUAL

QUAL QUANTO TEMPO QUAL QUANTO TEMPO

Evolução do Tratamento

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA ( AVDs)

Domésticas Independente Dependente Necessita Supervisão

Escolares

Lazer

Esportes

Andar de Bicicleta

Jogos
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Vestuário

Higiene Pessoal

Amarrar Sapatos

Abotoar

ESCOLARIDADE

Idade em que entrou na creche/escola:

Adaptação:

Gosta de estudar: ( ) SIM ( ) NÃO Vai bem na escola: ( ) SIM ( ) NÃO

Repetência: ( ) SIM ( ) NÃO Qual série:_______ Motivo: _______________

Pais ajudam: ( ) SIM ( ) NÃO

Dificuldades: _____________________________________________

Quais matérias vai melhor? ____________________________________________

Quais matérias vai pior? ________________________________________________

Queixa da Escola:

ASPECTOS S N ESPECIFIQUE

APRENDIZAGEM

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COMPORTAMENTO

CONDUTA

PARTICIPAÇÃO

RELACIONAMENTO

OUTROS

ESCOLARIDADE

Idade em que entrou na creche/escola: _____________

Adaptação: _________________________

Gosta de estudar: ( ) SIM ( ) NÃO

Vai bem na escola: ( ) SIM ( ) NÃO

Repetência: ( ) SIM ( ) NÃO Qual série: __________ Motivo:

_____________________________________________________________________

Pais ajudam: ( ) SIM ( ) NÃO

Dificuldades:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Qual matérias vai melhor? _________________________

Quais matérias vai pior? ___________________________

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QUEIXA DA ESCOLA

S N

Aprendizagem

Comportamento

Conduta

Participação

Relacionamento

Outros

ROTINA DA CRIANÇA:

Dia de semana típico da criança: Desde o momento que acorda ate a hora que vai dormir

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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Fim de semana típico da criança:

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Por gentileza, acrescentar quaisquer outros fatos que considerem importante no histórico da
criança:

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