Ventilação , Pneumotórax e Derrame Pleural

Emergência Flávia - Aula 3 .

Vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=MhcP6NDh0lY

PLEURA
● Pleura visceral: reveste/aderida o pulmão
● Pleura parietal: aderida à parede torácica
● Espaço pleural
○ Entre as duas pleuras tem o espaço virtual que tem produção de líquido fisiológico que é o espaço
pleural, ele serve para lubrificar as pleuras e impedir atrito entre elas e facilita a expansão pulmonar na
respiração

PNEUMOTÓRAX
● Entrada de ar no espaço pleural, e provoca um colabamento do pulmão
Classificação
● Espontâneo (entrada de ar na cavidade pleural sem causa externa)
○ Primário: relacionado a paciente jovem que tem fisiologicamente bolhas pleurais (fumantes) que
acabam por algum motivo se rompendo e o ar vai pra cavidade pleural e forma o pneumotórax
○ Secundário: em que já têm doença pulmonar instalada (DPOC, PNM, fibrose pulmonar), pacientes mais
velhos
● Adquirido (são mais dramáticos e com maior volume)
○ Iatrogênico: principalmente por questões médicas
○ Traumático: um dos mais conhecidos. Acontece por barotrauma, no qual ocorre uma “explosão” e entra
ar de forma intensa na cavidade pleural
■ Característica do pneumotórax hipertensivo

Diagnóstico → é clínico!!
● Anamnese (dispneia, tosse seca)
● Exame físico (redução da expansibilidade torácica assimétrica porque é unilateral, palpação frêmito torácico
vocal abolido/reduzido (porque não via ter propagação do ar), sopro timpânico, ausculta com murmúrio
abolido/reduzido por que tem ar na cavidade pleural)
● Exames de imagem
○ Onde define o pneumotórax (tem tinha tênue onde marca o pulmão colabado)

Tratamento (depende da extensão).

● Primário de pequeno volume com paciente estável (< 3cm)
○ Aspiração do ar e observar até 6 horas
○ Realizar raio-x
● Primário de grande volume com paciente estável > 5cm
○ Observar por pelo menos 24 horas, pois maior chance de progredir
○ Fazer punção (cateter)
● Primário de grande volume com paciente instável
○ Paciente fica internado
○ Drenar o ar da cavidade ou por cateter ou por dreno calibroso
● Secundário
○ Internar paciente
○ Drenar
○ Geralmente a quantidade de ar é maior que o primário
DERRAME PLEURAL
Definição
● Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural

Fisiopatologia - Mecanismos
● Aumento da produção
● Diminuição da absorção
● Aumento de pressão hidrostática
● Redução de pressão oncótica do plasma
○ Oncótica: proteína dentro do vaso, se tiver pouca PT o líquido extravasa e acaba tendo acúmulo devido
diminuição da pressão
● Aumento da permeabilidade capilar
○ Tem vasodilatação e o líquido dentro do vaso extravasa
● Acúmulo de sangue ou quilo no espaço pleural
● Passagem de líquido da cavidade peritoneal
○ Devido fenestras
● Aumento da pressão negativa do espaço pleural

Empiema: derrame pleural que tem pus

Hemotórax: sangue na cavidade pleural
Quilotórax: linfa na cavidade pleural devido ruptura de ducto torácico
Urinotórax: urina na cavidade pleural (nefropatia obstrutiva que aumenta PA e extravasa pra cavidade)

Classificação
● Exsudato
○ Pneumotórax causado por inflamação
Etiologia exsudato
○ Pneumonia
■ Tenho derrame parapneumônico (inflamatório) e ocorre devido infecção na pleura que causa
produção maior de líquido
○ Tuberculose
■ Tanto a pulmonar quanto a pleural pode causar derrame
○ Neoplasia
○ Embolia pulmonar
○ Colagenases
○ Pancreatite
○ Uremia
○ Asbestose
○ Sarcoidose
○ Quilotórax

● Transudato
○ Derrame onde extravasa plasma
○ Líquido é água
Etiologia transudato
○ ICC (faz congestão pulmão, aumenta pressão hidrostática, normalmente o pneumotórax é bilateral, mas
pode ser unilateral a D por que tenho menos vasos linfáticos e a reabsorção é menor)
■ Posso ter tumor fantasma: pulmão tem as fissuras que separa os lobos, se ocorre nessas fissuras é
encapsulado
○ Cirrose hepática
■ Derrame acontece por aumento da pressão venosa e por conta de redução da albumina que
predispõe redução da pressão oncótica
○ Síndrome nefrótica (anasarca)
 ○ Síndrome da veia cava superior
○ Mixedema
○ Diálise peritoneal
○ Embolia pulmonar
○ Urinotórax (transudato com pH baixo - ácido)
○ Hipoalbuminemia grave (redução da pressão oncótica

A presença de um desses critérios da classifica exsudato. Para transudato precisa das 3.

Vídeo descompressão de pneumotórax: https://www.youtube.com/watch?v=CEAZ7fNvP4g

Olhar vídeo, não fiz anotações

BRONCOESPASMOS
● Mais comum em crianças do
que em adultos
● Avaliar gravidade da situação
○ Leve: saturação > 92%.
Medir o fluxo expiratório
○ Grave: saturação > 92.
Reavaliar em 1 hora
○ Muito grave: beta-2
agonista, corticóide EV,
sulfato de magnésio
● Se paciente chega
dessaturando (corticóide EV,
VNI, máscara) e com alteração
do sensório - entubar
● * Idoso, com tórax silencioso →
broncoespasmo severo

Olhar tratamento de
broncoespasmo, manejo da asma
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
● Tentar até no máximo por 15 minutos
● Indicações para VNI, se em 2 ou mais critérios presentes a VNI é indicada
○ Sinais e sintomas de desconforto respiratório agudo
○ Dispneia moderada e grave
○ FR maior ou igual a 25 rpm
○ Uso de musculatura acessória ou respiração paradoxal
○ Assincronia toracoabdominal
○ Alterações nas trocas gasosas: ph <7.35 com pCo2 > 45 mmHg Relação Po2/FiO2 < 300
● Contraindicações para VNI
○ Parada respiratória/instabilidade cardiovascular → entubar
○ Excesso de secreções ou hemorragia digestiva alta
○ Agitação psicomotora grave e paciente não colaborativo
○ Trauma, queimadura ou cirurgia facial
○ Alterações anatomicas interferindo com a adequada fixação da máscara
○ Cirurgias esofágicas (dilata)
○ Cirugia gástricas
○ CCS < 10
● Modos ventilatórios
○ CPAP (só dificuldade para expandir)
■ Pressão positiva contínua
■ Ventilação espontânea
■ Frequência respiratória regulada pelo paciente
■ Volume corrente controlado pelo paciente
○ BiPAP
■ Pressão positiva bifásica
■ Atua na inspiração e na expiração
■ Controla frequência respiratória
● Principais indicações para VNI (ventilação não invasiva) e seus preditores de sucesso

● Preditores de sucesso da VNI

○ Jovens ○ Boa sincronia com a VNI
○ APACHE II baixo ○ Melhora da troca gasosa, FR e FR nas
○ Hipercapnia moderada pCO2 primeiras 2h
○ Dentição intacta ○ Acidemia moderada (pH entre 7.35 - 7.20) e
○ Paciente colaborativo hipercapnia
VÍDEO: https://www.youtube.com/watch?v=_VLMprQ9L4c
VNI
● Boa para curto prazo
● Começar com 6 a 7 de PEEP para ver adaptação do paciente, se patologias associadas ir aumentado
● Mecanismo de ação:
○ Aumenta ventilação alveolar
○ Ajuda na reversão da acidose e hipercapnia
○ Reversão da hipóxia
○ Reduz trabalho e esforço respiratório
○ Reduz a pós carga do VE podendo melhor o débito cardíaco
○ Na pressão hidrostática seta vermelha (pressão que os líquidos exercem para sair do capilar), em azul
pressão oncótica (pressão das PT para atrair mais líquido do 3 espaço para dentro do capilar, é o
contrário da hidrostática) e a força do sistema linfático que atua retirando do 3 espaço e reintroduzindo
no capilar posteriormente
● Paciente com edema agudo de pulmão: aumenta a pressão por excesso de líquido e desbalança, levando a um
acúmulo de líquido dentro do alvéolo

No VD a VNI: diminui retorno venoso e aumenta compensatório na RVPS. Diminui hipóxia por vasoconstrição
pulmonar
No VE a VNI: reduz pré-carga..

Quando jogo pressão positiva dentro do alvéolo o ar ocupa espaço do líquido e o ar deve jogar o líquido para
dentro do vaso, para força a sair
Pode tanto ajudar o DC ou prejudicar
● Disfunção de VD/hipovolemia → mais alta (5 - 15 cmH20) podem reduzir o débito do VD
● Em estados dependentes de pós-carga (disfunção de VE, hipervolemia..), PEEP moderada alta (10-15cmH20)
podem aumentar o débito do VE

Na VNI: o paciente tem que estar bem acoplado com a máscara

Há máscaras: boca nariz e a full face (+ confortável, porém o ar vai no olho do paciente)

PROVA:
● PCR (manejo), ritmos chocáveis
● Intoxicação (saber que causam hipoventilação), hipotensão, hipotermia
● Antídotos
● IAM: saber o que fazer (se trombólise, se vai pra hemodinâmica), medicações
● TEP: tratamento, identificar
● Emergência hieprtensiva e EAP(tratar, caminho a fazer, drogas usadas)
● Tamponamento cardíaco (clínica, punção do pericárdio)
● Gravidez ectópica rota - abdome agudo, se não rota avaliar tamanho da massa
● Doenças do pulmão e pleura
○ Derrame pleural
○ Pneumotórax (primário e secundário, diagnóstico)
○ Broncoespasmos (fluxograma de tratamento)
○ VNI