SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desi Gustia Ningsih

Tempat / Tgl Lahir : Sri Pinang, 2 Desember 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Sadewo Lohsari I Selatan Desa Kampung Perlabian

Kec. Kampung Rakyat Kab. Labuhanbatu Selatan

Dengan ini menyatakan benar memiliki tempat praktek di Fasilitas kesehatan sebagai Bidan
yang beralamat di Jl. Sadewo Lohsari I Selatan Desa Kampung Perlabian Kecamatan
Kampung Rakyat Kabupaten Labuhanbatu Selatan.

Lohsari, 16 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

Desi Gustia Ningsih S.Keb

 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth,
Sejawat Kepala Puskesmas Cianjur Kota

Dengan ini saya

Nama : Desi Gustia Ningsih

Tempat / Tgl Lahir : Sri Pinang, 2 Desember 1988

Anggota IDI Cabang :

Alamat : Jl. Sadewo Lohsari I Selatan Desa Kampung Perlabian

Kec. Kampung Rakyat Kab. Labuhanbatu Selatan

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik, karena saya
bermaksud untuk membuat izin praktik baru pada sarana pelayanan kesehatan sebagai berikut
:

Nama Sarana Kesehatan : Praktik Bidan Mandiri

Alamat : Jl. Sadewo Lohsari I Selatan Desa Kampung Perlabian

Jam :

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Lohsari, 16 Mei 2023
Yang membuat pernyataan

Desi Gustia Ningsih S.Keb