PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Tanah Laut, April 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023

tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD RIZKIANOR

Tempat/tanggal lahir : TANAH LAUT, 17 AGUSTUS 2004
Agama : ISLAM Suku JAWA
Pendidikan : SLTA
Alamat/Kode Pos : DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU
AMPAR KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN SELATAN
KODE POS 70882
Pekerjaan : BELUM BEKERJA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MUHAMMAD RIZKIANOR
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SUDARYONO
Tempat/tgl lahir : SUNGAI ULIN , 15 APRIL 1972
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU
AMPAR KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN SELATAN
KODE POS 70882

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : MUHAMMAD RIZKIANOR

Tempat/tgl lahir : TANAH LAUT, 17 AGUSTUS 2004
Alamat : DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU
AMPAR KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN SELATAN
KODE POS 70882

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Tanah Laut, April 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

PUJIANTO SUDARYONO
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
MUHAMMAD RIZKIANOR
Tempat/tgl lahir :
TANAH LAUT, 17 AGUSTUS 2004
Suku JAWA :
Agama ISLAM :
Alamat :
DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU
AMPAR KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN SELATAN
KODE POS 70882
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Tanah Laut, April 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

SUDARYONO MUHAMMAD RIZKIANOR

Mengetahui Mengetahui
KANTOR URUSAN AGAMA Lurah/Kepala Desa

........................................... PUJIANTO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUHAMMAD Agama : ISLAM

RIZKIANOR
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : DESA GUNUNG
MELATI RT 1 RW 2
KECAMATAN BATU
AMPAR KABUPATEN
TANAH LAUT
KALIMANTAN
SELATAN KODE POS
70882
Tempat Lahir : TANAH LAUT
Tanggal Lahir : 17 AGUSTUS 2004
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 173.cm KECAKAPAN
Berat badan : 83 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM KERITING INDONESIA ( AKTIF ) -
Mata : HITAM BULAT JAWA ( AKTIF )
Ciri lain : TIDAK ADA
Golongan Darah : O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 1 GUNUNG -
MELATI
SMP : SMP 1 BATU AMPAR
SMA : SMA 1 BATU AMPAR
PT/Akd :- Prestasi:
-
 Pengalaman kerja :
BELUM ADA

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SUDARYONO

Tempat/tanggal lahir : SUNGAI ULIN 15 APRIL 1972
Pekerjaan : TNI - AD
Alamat : DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU AMPAR
KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN SELATAN KODE POS 70882

2. Nama ibu kandung : IKHA ROSSELAWATI

Tempat/tanggal lahir : GUNUNG MELATI 14 DESEMBER 1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU AMPAR
KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN SELATAN KODE POS 70882

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. INDAH W 24TH KANDUNG MAHASISWA DESA GUNUNG
SEPTIANI MELATI RT 1 RW 2
2 ASMA NOR W 15 TH KANDUNG PELAJAR DESA GUNUNG
MAHARANI MELATI RT 1 RW 2

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
 1. SRI WAHYUNI W 54 TH KANDUNG PNS ANGSAU PELAIHARI
2. AGUS P 52 TH KANDUNG SWASTA ANGSAU PELAIHARI
SUPRIANTO
3. ANI SUNARSIH W 42 TH KANDUNG PNS ANGSAU PELAIHARI

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MEYLINA W 42 TH KANDUNG PNS PONTIANAK

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PIK REMAJA
b. KARANG TARUNA
c. POSYANDU REMAJA
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BODYBUILDER
b. BINA FISIK
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)
Lurah/Kepala Desa

PUJIANTO MUHAMMAD RIZKIANOR

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MUHAMMAD RIZKIANOR
Tempat/Tanggal Lahir : TANAH LAUT 17 AGUSTUS 2004
Pendidikan : SLTA
Alamat : DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU
AMPAR KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN SELATAN
KODE POS 70882

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Banjarmasin, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALSEL
KARO SDM

MUHAMMAD ARIF SUGIARTO, S.I.K., M.P.P., M.H. MUHAMMADADNAN RIZKIANOR

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 75010582
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MUHAMMAD RIZKIANOR

b. Tempat/tgl lahir : TANAH LAUT 17 AGUSTUS 2004
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA
Alamat : DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU
AMPAR KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN SELATAN
KODE POS 70882

e.

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ........................., .................. 2023

Lurah / Kepala Desa calon

PUJIANTO MUHAMMAD RIZKIANOR

Camat

YUDO RESTANTON,S,STP,M.IP
NIP : 19860901 200412 1 002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARYONO
Tempat/tgl lahir : SUNGAI ULIN 15 APRIL 1972
Pekerjaan : TNI - AD
Alamat : DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU
AMPAR KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN SELATAN
KODE POS 70882
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MUHAMMAD RIZKIANOR
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : TANAH LAUT 17 AGUSTUS 2004
Pendidikan : SLTA
Alamat : DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU
AMPAR KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN SELATAN
KODE POS 70882

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
........................., .................. 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MUHAMMAD RIZKIANOR SUDARYONO

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MUHAMMAD RIZKIANOR

Alamat : DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU
AMPAR KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN SELATAN
KODE POS 70882

Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui ………..., ………….. 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

SUDARYONO
MUHAMMAD RIZKIANOR
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMMAD RIZKIANOR

Tempat/Tanggal lahir : TANAH LAUT 17 AGUSTUS 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI- LAKI

Pendidikan terakhir : SLTA

Alamat lengkap rumah : DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU

AMPAR KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN
SELATAN KODE POS 70882

Nomor telepon : 08152138504

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

……., ….. 2023

Yang menyatakan,

MUHAMMAD RIZKIANOR
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMMAD RIZKIANOR

Tempat/Tanggal lahir : TANAH LAUT 17 AGUSTUS 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI - LAKI

Pendidikan terakhir : SLTA

Alamat lengkap rumah : DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU

AMPAR KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN
SELATAN KODE POS 70882
Nomor telepon : 08152138504

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

……, …….. 2023

Yang menyatakan,

MUHAMMAD RIZKIANOR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MUHAMMAD RIZKIANOR

2. Tempat tanggal lahir : TANAH - LAUT
3. Nomor ujian : _
4. Alamat : DESA GUNUNG MELATI RT 1 RW 2 KECAMATAN BATU
AMPAR KABUPATEN TANAH LAUT KALIMANTAN SELATAN
KODE POS 70882
5. NIK KTP : 6301091708040001
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

SUDARYONO MUHAMMAD RIZKIANOR