Diabetes Mellitus y Embarazo

DR. IVÁN LUIS VÁSQUEZ

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
 Definición

Grupo heterogéneo de padecimientos que tienen en

común la alteración en el metabolismo energético, causado
por la deficiencia absoluta o relativa de la secreción
pancreáticas de insulina o una disminución en su acción
biológica (resistencia a la insulina) a nivel celular, lo que
altera la homeostasis de los carbohidratos, grasas y
proteínas

Norma INPer 2015

Epidemiología

INEGI 2011
 Hiperglicemia en el embarazo

Hiperglicemia

Diabetes en el Diabetes
embarazo Gestacional

Diagnosticada Diagnosticada
antes del por primera vez
embarazo en el embarazo

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 1 Tipo 2

Hod Moshe, Kapur A, Sacks D. FIGO Initiative on Gestational Diabetes Mellitus: A pragmatic Guide for Diagnosis, Management,
and Care. IJGO VOL 131. OCT 2015 SUPPL 3.
 DM vs DG

Diabetes en
Diabetes
el
Gestacional
Embarazo
Hiperglicemia en el
Antecedente de DM embarazo que no es
diabetes

Hiperglicemia
Hiperglicemia
diagnosticada en el
diagnosticada por
embarazo que cumple
primera vez en el
criterios de la OMS
embarazo
para no embarazadas

Puede ocurrir en Ocurre principalmente

cualquier momento, a durante o posterior a
incluso en el 1er trim. las 24 sdg

Hod Moshe, Kapur A, Sacks D. FIGO Initiative on Gestational Diabetes Mellitus: A pragmatic Guide for Diagnosis, Management,
and Care. IJGO VOL 131. OCT 2015 SUPPL 3.
 Fisiopatología DM1

SUCEPTIBILIDAD GENÉTICA

BARRERAS DE DEFENSA INEFICACES RESPUESTA INMUNE ALTERADA

AGENTE INSULTANTE INICIA PROCESO AUTOINMUNE

LINFOCITOS T MACROFAGOS

DM1
DESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA >90% FACTORES PRECIPITANTES

Ozougwu JC, Obumba KC, Belonwu CD, et al. The pathogenesis and pathophysiology of the type 1 and type 2 diabetes mellitus.
Journal of Physiology and Pathophysiology, 4(4), 46-57. 2013
 Fisiopatología DM2

GENES ESTILO DE VIDA

SECRECIÓN
RESISTENCIA A
ALTERADA DE
LA INSULINA
INSULINA

INTOLERANCIA A HIPERGLUCEMIA
DM2
LA GLUCOSA PROGRESIVA
Ozougwu JC, Obumba KC, Belonwu CD, et al. The pathogenesis and pathophysiology of the type 1 and type 2 diabetes mellitus.
Journal of Physiology and Pathophysiology, 4(4), 46-57. 2013
 Fisiopatología DMG

RESISTENCIA A LA INSULINA

• ESTROGENO EN EL PRIMER PRIMESTRE SENSIBILIZA

RECEPTORES
• MAYOR EN EL TERCER TRIMESTRE
• FACTORES PLACENTARIOS
• LACTOGÉNO PLACENTARIO
PROGESTERONA
FACTOR DE CRECIMIENTO PLACENTARIO

Ozougwu JC, Obumba KC, Belonwu CD, et al. The pathogenesis and pathophysiology of the type 1 and type 2 diabetes mellitus.
Journal of Physiology and Pathophysiology, 4(4), 46-57. 2013
 Criterios OMS/ADA
Criterios diagnósticos

Hb1AC >6.5%

Glucemia basal: >126 mg/dl (7 mmol/L)

Glucemia >200 mg/dL (11.1 mmol/L) a las 2 hrs de una prueba de tolerancia
oral con 75 grs de glucosa

Pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, y

pérdida de peso) o con crisis hiperglucémica y una glucemia plasmática al
azar >200 mg/dL

American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2016(Position Statement).

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1)
 Factores de riesgo DM1

Historia familiar (RR:9.24)

Factores ambientales (RR: 0.78)

Autoanticuerpos (RR:0.99)

Dieta (RR: 1.78)

Localización geográfica (RR: 0.70)

Diabetes and metabolism — The how of clinical studies. Discovery's Edge: Mayo Clinic's Online Research
Magazine: http://www.mayo.edu/research/discoverys-edge/diabetes-metabolism-how-clinical-studies.
 Factores de riesgo para DM2

Peso (RR: 5.11)

Inactividad física

Historia familiar (RR: 9.24)

Raza (RR: 1.24)

Edad (RR: 0.89)

Diabetes gestacional (RR: 3.24)

SOP (RR: 1.15)

Hipertensión arterial (RR: 5.81)

Hipertrigliceridemia / Hipercolesterolemia (RR:0.94)

Diabetes and metabolism — The how of clinical studies. Discovery's Edge: Mayo Clinic's Online Research
Magazine: http://www.mayo.edu/research/discoverys-edge/diabetes-metabolism-how-clinical-studies.
 Factores de riesgo para DMG

Edad (RR:0.89)

Historia personal o familiar de diabetes/

diabetes gestacional (RR:9.24)

Peso (RR: 1,50)

Raza (RR: 1.03)

Diabetes and metabolism — The how of clinical studies. Discovery's Edge: Mayo Clinic's Online Research
Magazine: http://www.mayo.edu/research/discoverys-edge/diabetes-metabolism-how-clinical-studies.
 Diagnóstico
Criterios diagnósticos
Hb1AC >6.5%
Glucemia basal: >126 mg/dl (7 mmol/L)
Glucemia >200 mg/dL (11.1 mmol/L) a las 2 hrs de una prueba de tolerancia oral
con 75 grs de glucosa
Pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, y pérdida
de peso) o con crisis hiperglucémica y una glucemia plasmática al azar >200
mg/dL
Categorías que incrementan el riesgo de diabetes (prediabetes)
Glucemia basal de 100-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/L)
Glucemia de 140-199 mg/dL (7.8-11 mmol/L) a las 2 hrs de una prueba de
tolerancia oral con 75g de glucosa
Hemoglobina glucosilada del 5.7 a 6.4%

American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2016(Position Statement).

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1)
 Diagnóstico de DMG
1 Paso
2 hrs
1 hora
Glucosa
plasmática Cualquier de los
CTOG en ayunas
75GR
valores alterados
24-28 sdg Ayunas: 92 mg/dL
1hr: 180mg/dL
2 hr: 153 mg/dL

American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2016(Position Statement).

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1)
 Diagnóstico de DMG
2 Pasos Medir:
-Ayuno
Si sale > 140 mg/dL -1 hora
realizar una nueva
medición con una -2 horas
Carga 50g no en
carga de -3 horas`
ayuno
100g de glucosa en
Midiéndolo 1hora
ayuno
posterior
24-28 sdg Carpenter/Coustan NDDG
Ayunas: 95 mg/dL Ayunas: 105 mg/dL
Cuando al menos 2 1hr: 180mg/dL 1hr: 190mg/dL
salen alterados
2 hrs: 155 mg/dL 2 hrs: 165 mg/dL
3 hrs: 140 mg/dl 3 hrs: 145 mg/dl
American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2016(Position Statement).
Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1)
 Clasificación de Priscilla White
A:
•Diabetes gestacional, de aparición durante la gestación
•A1: controlada con dieta
•A2: Requiere insulina

B:
•Aparición en pacientes mayores de 20 años, duración de la enfermedad menor a 10 años, sin enfermedad vascular

C:
•Entre los 10 y 19 años
•Duración entre 10 y 19 años
•Sin enfermedad vascular

D:
•Aparición en menores de 10 años
•Duración: >20 años
•Alguna enfermedad vascular, retinopatía, vasculopatía periférica

F:
•Enfermedad renal (nefritis vascular)

H
•Problemas cardíacos

R:
•Retinopatía proliferativa

T:
•Transplante

X:
•Amputación
 Control Prenatal
Citas Objetivos
10 sdg o antes Informar a la paciente sobre como la diabetes
puede afectar el embarazo
Interconsulta con oftalmologia
USG renal
Niveles de HbA1c
CTOG
Confirmar viabilidad de embarazo a las 7-9 sdg

16 sdg Interconsulta oftalmología a las 16-20 sdg en

mujeres con diabetes mellitus, si presentaban
retinopatía diabética en su primera visita.
CTOG en mujeres que comiencen control prenatal
en el segundo trimestre

20 sdg USG II nivel para detectar anormalidades

estructurales, asi como USG cardiaco fetal
28 sdg USG fetal de control
IC oftalmología en mujeres con diabetes mellitus

Hod Moshe, Kapur A, Sacks D. FIGO Initiative on Gestational Diabetes Mellitus: A pragmatic Guide for Diagnosis, Management,
and Care. IJGO VOL 131. OCT 2015 SUPPL 3.
 Control Prenatal
Citas Objetivos
32 sdg USG fetal ( crecimiento fetal, volumen de líquido
amniótico)
Pruebas de bienestar fetal

34 sdg USG fetal

Pruebas de bienestar fetal
Ofrecer infromación:
-Interrupción del embarazo
Analgesia y anestesia
-Cambios en el manejo de tratamiento
farmacológico durante y postparto
-Cuidados neonatales

37-38 sdg Inducción de trabajo de parto, cesárea en mujeres

con DM 1/2
38 USG fetal de control
IC oftalmología en mujeres con diabetes mellitus
Pruebas de bienestar fetal
Hod Moshe, Kapur A, Sacks D. FIGO Initiative on Gestational Diabetes Mellitus: A pragmatic Guide for Diagnosis, Management,
and Care. IJGO VOL 131. OCT 2015 SUPPL 3.
 Tratamiento
Metas de tratamiento

Ayuno 80 - 95 mg/dl

1 Hora Postprandial <140 mg/dl

2 Horas Postprandial < 120 mg/dl

American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2016(Position Statement).

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1)
 Ganancia de peso
IMC Pregestacional Ganancia total (kg) Ganancia semanal
(2 y 3er trimestre)
Bajo peso 12.6-18.0 kg 0.51kg/sem
(IMC <18.5) (0.44-0.58)
Peso normal 11.25-15 kg 0.42kg/sem
(IMC 18.5-24.9) (0.35-0.50)

Sobrepeso 7-11.25 kg 0.28 kg/sem

(IMC 25-29.9) (0.23 – 0.33)
Obesidad 5-9 kg 0.22 kg/sem
(IMC >30) (0.17 – 0.27)

Institute of Medicine. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.

2009.
 Tratamiento no farmacológico

Cálculo de dieta según IMC pregestacional

IMC Pregestacional Peso actual Aumentos de Kcal

Bajo peso 36-40 kcal x kg de peso
(IMC < 18.5)
Normal 30 kcal x kg de peso En 2do trimpestre:
(IMC 18.5 a 24.9) 340 kcal

Sobrepeso 24 kcal x kg de peso

(IMC 25 a 29.9)
Obesidad 12 kcal x kg de peso En 3er trimestre:
(IMC >30) No dar menos de 1600 kcal 452 kcal
(cubrir 175 g CHO’S)
Embarazo gemelar + 150 kcal por producto
Norma INPer 2015
 Distribución

Dieta

50% 20% 10%

HCOs Proteínas Grasas

American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2016(Position Statement). Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1)
 Fibra Ejercicio Probióticos Vitamina D

• 10g/d de fibra • Ejercicio previo y • Lactobacillus • Dosis de 4000-5000

reducen 26% el durante el embarazo rhamnosus UI cada 2 semanas
riesgo de DG (OR: 0.40, 95% CI: • Bifidobacterium • >30ng/ml de 25
• Disminuye el apetito 0.23-0.68) lactis Bb12 hidroxivitamina D
• Vaciamiento gástrico • Disminuyeron los • Disminuyendo la
retardado niveles plasmáticos resisnteica a la
• Absorción disminuida de glucosa (P:0.025) insulina
de glucosa • Aumentaron la
sensibilidad a la
insulina (P=0.028)
• Disminuyó el riesgo
de DG (RR: 0.38)

Gunasekaran K, cChanging trends in management of gestational diabetes mellitus, World J dIABETES, 6(2): 284-295 Marzo 2015
Insulinas
de acción Cubren las variaciones de la
corta: glucosa posteriores a las comidas

Insulinas
de acción Actúan en la producción
intermedia hepática de insulina

Gunasekaran K, cChanging trends in management of gestational diabetes mellitus, World J dIABETES, 6(2): 284-295 Marzo 2015
 Ejercicio

Caminar
Nadar
Aerobics de bajo impacto
Yoga
Pilates
Jogging
ACOG Committee opinion, “Physical Activity and Excercise during pregnancy and the Postpartum period, December 2015
 Tratamiento Farmacológico

Dx depués de la semana 30-33

Posterior a 7 días con plan de alimentación ajustado

a IMC no alcance los objetivos glucémicos en el 80%

Si valores glucémicos de control siguen en elevación

Norma INPer 2015

 Fármacos hipoglucemiantes

Metformina Sulfonilurea
Biguanida Estimulación de
secreción endógena de
insulina

Disminuye la
resistencia a la insulina Metabolizada por el
citocromo P450

Mejora la captación
Mayores dosis durante
periférica de glucosa
la gestación

Disminuye la Tiempo de
Norma INPer 2015

producción hepática de administración más

glucosa cortos

Categoria de la FDA B Categoría de la FDA: C

 Insulina

American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2016(Position Statement). Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1)
 Insulina

Insulina de acciónn rápida

Tiempo de inicio 5 – 15 minutos
Pico 30 – 60 minutos
Duración 3 – 5 horas
Nombre comercial -Lispro
-Aspart
-Glulisina
Información adicional Puede inyectarse de
inmediato antes de comer
Imita la secreción pulsátil del
organismo
Minimiza el riesgo de
hipoglicemia después de unas
horas, ya que deja el torrente
sanguínea de forma rápida
Herrera KM, Rosenn BM, Foroutan J, et al. Randomized controlled trial of insulin detemir versus NPH for the treatment of pregnant women with diabetes.
Am J Obstet Gynecol 2015;213:426.e1-7.
 Insulina

Insulina de acción corta (regular)

Tiempo de inicio 30 minutos

Pico 2 – 3 horas

Duración 3 – 6 horas

Nombre comercial -Insulina regular

-Insulina R

Información adicional Se debe inyectar 30 – 45 minutos

antes de comer

Herrera KM, Rosenn BM, Foroutan J, et al. Randomized controlled trial of insulin detemir versus NPH for the treatment of pregnant women with diabetes.
Am J Obstet Gynecol 2015;213:426.e1-7.
 Insulina
Insulina de acción intermedia

Tiempo de inicio 2 – 4 horas

Pico 4 – 12horas

Duración 12 – 18 horas

Nombre comercial -Insulina intermedia

-Insulina NPH

Información adicional Apariencia lechosa

Herrera KM, Rosenn BM, Foroutan J, et al. Randomized controlled trial of insulin detemir versus NPH for the treatment of pregnant women with diabetes.
Am J Obstet Gynecol 2015;213:426.e1-7.
 Insulina
Insulina de acción lenta

Tiempo de inicio 1 – 2 horas (Detemir)

1 hora (Glargina)
Pico 6 – 8 horas (Detemir)
Sin pico (Glargina)
Duración 6 – 23 horas (Detemir)
24 horas (Glargina)
Nombre comercial -Detemir
-Glargina

Información adicional No se puede mezlcar en la misma

jeringa con otras insuinas

Herrera KM, Rosenn BM, Foroutan J, et al. Randomized controlled trial of insulin detemir versus NPH for the treatment of pregnant women with diabetes.
Am J Obstet Gynecol 2015;213:426.e1-7.
 Insulina
Semanas de embarazo Cálculo dosis insulina Ecuación para cálculo de
total estratificada por dosis total de insulina
trimestres
Pregestacional 0.6 0.6 x kg de peso actual
Primer trimestre 0.7 0.7 x kg de peso actual
Segundo trimestre 0.8 0.8 x kg de peso actual
Tercer trimestre 0.9 0.9 x kg de peso actual
A término 1 1 x kg de peso actual
Puerperio 0.55 0.55 x kg peso actual

Norma INPer 2015

 Monitorización de la glucosa
intraparto

Sol. Glucosada al
Monitorizar la
5% e infusión de
glucosa plasmatica Mantenerla entre
insulina para
cada hora durante 80-120 mg/dl
mantenerla en
el trabajo de parto
estos niveles

NICE Guidelines, “Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period”
Febrero 2015
Esquema para evitar hipoglucemia durante el trabajo
de parto
Glucemia Dosis de insulina rápida Líquidos parenterales
(mg/dl) (unidades/hora) (125 ml/hora)
<100 0 Sol. Glucosada al 5% (2
ml x min)
100-140 1.0 Sol salina al 0.9%
141 – 180 1.5 Sol Salina al 0.9%

Norma INPer 2015

 Esquema de insulina postparto

Glucemia Dosis de Insulina rápida

140 – 180 mg/dl 2 UI

181-220 mg/dl 4 UI

221-240 mg/dl 6 UI

>240 mg/dl 8 UI y reportar

Norma INPer 2015

 Interrupción del embarazo
38-39 SDG

<3800gr O con
3800-4000gr o
peso adecuado
según la edad grande para edad >4000 grs
gestacional
gestacional

Mal control
Poco apego
Antecedente de
óbito SI
Enfermedad
vascular
Cesárea electiva
NO
Inducción de
Continuar hasta las trabajo de parto
40-41 sdg
Hod Moshe, Kapur A, Sacks D. FIGO Initiative on Gestational Diabetes Mellitus: A pragmatic Guide for Diagnosis, Management,
and Care. IJGO VOL 131. OCT 2015 SUPPL 3.
 Complicaciones fetales y neonatales
a corto plazo
Exceso de glucosa, lípidos Aumento de substrato
y aminoácidos maternos fetal

Hiperinsulinemia fetal

Consumo de oxígeno Uso aumentado en Síntesis de

tisular aumentado substrato fetal surfactante
Macrosomía

Hipoxia Liberación de oxígeno

alterada

Eritropoyetina aumentada Miocardiopatía

Asfixia perinatal, Policitemia

Síndrome de distrés
óbito
repiratorio
Hiperbilirubinemia
Hod Moshe, Kapur A, Sacks D. FIGO Initiative on Gestational Diabetes Mellitus: A pragmatic Guide for Diagnosis, Management, and Care. IJGO VOL 131.
OCT 2015 SUPPL 3.
 Complicaciones Fetales

Nacimiento por cesárea RR: 1.26 (0.98-1.62)

Parto pretérmino RR: 2.12 (1.21 - 3.52)

Distocia de hombros RR1.99 (0.38-10.37)

Grande para edad gestacional RR: 2.70 (1.54 – 4.73)

Macrosomía RR: 2.19 (1.06 – 4.56)

Hiperbilirrubinemia RR: 1.52 (1.09-2.11)

Hipoglicemia RR: 1.85 (0.60 – 5.71)

Min Y. The utility of HbA1c for screening for gestational diabetes mellitus and its relationship with adverse
pregnancy outcomes, Diabetes research and clinical practice 114 (2016) 43-49, Febrero 2016
 Bibliografía
• Hod Moshe, Kapur A, Sacks D. FIGO Initiative on Gestational Diabetes Mellitus: A pragmatic Guide
for Diagnosis, Management, and Care. IJGO VOL 131. OCT 2015 SUPPL 3.
• Norma INPer 2015
• Ozougwu JC, Obumba KC, Belonwu CD, et al. The pathogenesis and pathophysiology of the type 1
and type 2 diabetes mellitus. Journal of Physiology and Pathophysiology, 4(4), 46-57. 2013
• American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2016(Position Statement).
Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1)
• Herrera KM, Rosenn BM, Foroutan J, et al. Randomized controlled trial of insulin detemir versus
NPH for the treatment of pregnant women with diabetes. Am J Obstet Gynecol 2015;213:426.e1-7.
• ACOG Committee opinion, “Physical Activity and Excercise during pregnancy and the Postpartum
period, December 2015
• NICE Guidelines, “Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal
period” Febrero 2015
• Min Y. The utility of HbA1c for screening for gestational diabetes mellitus and its relationship with
adverse pregnancy outcomes, Diabetes research and clinical practice 114 (2016) 43-49, Febrero
2016