Universidade Federal do Pará

Instituto de Ciências da Saúde

Faculdade de Nutrição
Fisiopatologia aplicada à nutrição 2 e Dietoterapia 2

DOENÇA RENAL CRÔNICA

Profa. Dra. Daniela Lopes Gomes
N U T R I C I O N I S TA P Ó S - G R A D U A D A E M N U T R I Ç Ã O C L Í N I C A E E M O B E S I D A D E E E M A G R E C I M E N T O
M E S T R E E M T E O R I A E P E S Q U I S A D O C O M P O RTA M E N T O E D O U T O R A E M N U T R I Ç Ã O H U M A N A
P R O F E S S O R A A D J U N TA D A FA N U T / U F PA E O R I E N TA D O R A D O P P G N C E D O P P G - D I A B E T E S ( U F PA )
M E M B R O D O D E PA RTA M E N T O D E N U T R I Ç Ã O D A S B D E E D U C A D O R A E M D I A B E T E S I D F / S B D / A D J
FISIOPATOLOGIA 2
FISIOLOGIA RENAL
FISIOLOGIA RENAL
 Regulação da osmolaridade e do volume de líquidos corporais
(filtração, reabsorção e secreção de líquidos)
Regulação do equilíbrio eletrolítico (Na+, K+, Ca++, Cl-, PO4-3)

Regulação do equilíbrio ácido-básico (H+, HCO3- )

FUNÇÕES Excreção de produtos do metabolismo (uréia, creatinina, ác. úrico)

DOS RINS
Secreção de hormônios e enzimas (eritropoietina, renina, calcitriol)

Gliconeogênese a partir da glutamina e síntese de carnitina

Formação de urina (ultrafiltrado glomerular → Reabsorção e

secreção tubular → Excreção de urina)
 DOENÇA RENAL CRÔNICA

Tem sido considerada SBN: 90 mil pacientes

importante problema de em tratamento dialítico
saúde pública mundial no Brasil em 2011

Curso silencioso e os
sintomas se manifestam
Brasil: 15 milhões
somente quando há
acometidos pela DRC
redução significativa da
função renal
 DOENÇA RENAL CRÔNICA
DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS:

▪ O estado nutricional dos pacientes pode evoluir tanto para obesidade quanto para desnutrição

▪ Afeta praticamente todos os órgãos, causando complicações metabólicas e hormonais

INTERVENÇÃO TRATAMENTO
NUTRICIONAL + MEDICAMENTOSO
 DOENÇA RENAL CRÔNICA

Desordens heterogêneas que afetam a

estrutura e a função dos rins

Indivíduo que por tempo > 3 meses apresente:

TFG < 60mL/min/1,73m2 ou >60mL/min/1,73m2 associada a alguma
evidência de lesão renal (hematúria, microalbuminúria, proteinúria, etc)
 DOENÇA RENAL CRÔNICA
ESTADIAMENTO DA DRC
TFG
ESTÁGIO CLASSIFICAÇÃO ALBUMINÚRIA
(mL/min/1,73m2)
1 Lesão renal (LR), com TFG normal ou ↑ >90 Presente
2 LR com ↓ leve da TFG 89 a 60 Presente
3a LR com ↓ moderada da TFG 59 a 45 Presente ou ausente
3b LR com ↓ moderada da TFG 44 a 30 Presente ou ausente
4 LR com ↓ grave da TFG 29 a 15 Presente ou ausente
5 IR terminal ou fase dialítica <15 Presente ou ausente
(CUPPARI, 2014)
 DOENÇA RENAL CRÔNICA

• A Taxa de Filtração Glomerular (TFG) pode ser estimada por meio da determinação do
clearance ou depuração de creatinina:

CC (mL/min) = [creatinina urinária (mg/dL) x volume urinário (mL)] + [Tempo de coleta (min)]
Creatinina plasmática (mg/dL)

Como a quantidade de creatinina depende da

Valor de normalidade:
massa muscular, o CC deve ser dividido pela
80 a 120 mL/min/1,73m2
superfície corporal e multiplicado por 1,73m2
 DOENÇA RENAL CRÔNICA
• Como nem sempre a creatinina urinária de 24h está disponível e a coleta de urina de 24h está
sujeita a erros, foram criadas equações para estimar o clearance de creatinina ou a TFG:

EQUAÇÃO DE COCKCROFT E GAULT

CC (mL/min) = [140 – Idade (anos) x peso(kg)] / [Cp (mg/dL) x 72]
Para mulheres: multiplicar o resultado por 0,85

EQUAÇÃO SIMPLIFICADA DO MDRD

TFG (mL/min) = 186,3 x Cp (mg/dL)-1,154 x Idade-0,203
Para mulheres: multiplicar o resultado por 0,742
Para afro-americanos: Multiplicar o resultado por 1,212

CC = Clearance de creatinina; Cp = Creatinina plasmática; TFG = Taxa de Filtração Glomerular; MDRD = Estudo Modification of diet in renal disease
A relação inversa da creatinina
com a TFG não é uma relação
direta, o que significa que o
nível de creatinina só
aumentará de forma
significativa após a TFG ter
decaído para cerca de 50%-60%
 DOENÇA RENAL CRÔNICA
CAUSAS:

• A Hipertensão Arterial e o Diabetes Mellitus são as 2 principais causas de DRC (60 a 70% dos casos)

• Outras causas: Glomerulonefrites crônicas, doenças autoimunes, pielonefrites, litíase renal, etc

RISCO ELEVADO RISCO MODERADO

Hipertensos Portadores de glomerulonefrites
Diabéticos Transplantados renais com rejeição
Portadores de DCV Expostos a drogas nefrotóxicas
Idosos Portadores de litíase renal
Indivíduos com história familiar de DRC Indivíduos com infecção sistêmica e CA
 Insultos renais Esclerose Atrofia Perda da
graves glomerular tubular função renal

Após o insulto renal, os glomérulos dos néfrons remanescentes sofrem

hipertrofia decorrente da hiperperfusão que leva à hipertensão glomerular com
consequente hiperfiltração glomerular e lesão das estruturas do glomérulo

Perda da seletividade da membrana dos capilares glomerulares, resultando na

passagem de macromoléculas, principalmente proteínas.

Respostas imunológicas, inflamatórias e hormonais que geram fibrinogênese

renal, causando redução dos néfrons remanescentes
 ▪ HIPERLIPIDEMIA
▪ RETENÇÃO DE FOSFATO Progressão da
▪ ACIDOSE lesão renal
▪ TOXINAS URÊMICAS

Os túbulos sofrem alterações estruturais e funcionais para evitar a

retenção de excretas e acúmulo ou depleção de água e eletrólitos

Os mecanismos adaptativos têm um

limite, a partir do qual os distúrbios Quadro clínico mais comum:
hidroeletrolíticos, metabólicos e Uremia + Acidose metabólica
hormonais evidenciam-se.
PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

TFG > 15mL/min

TRATAMENTO CONSERVADOR

TFG < 15mL/min

UREMIA
TRATAMENTO DIALÍTICO
 SÍNDROME URÊMICA OU UREMIA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA UREMIA

▪ Acúmulo de solutos no sangue

▪Azotemia = ↑ Nitrogênio Ureico e Creatinina no sangue

▪Acúmulo de substâncias tóxicas não eliminadas pela urina

▪Deficiência na produção de hormônios específicos

 SÍNDROME URÊMICA OU UREMIA
▪ SNC: insônia, fadiga, cefaléia, tremor

▪ Cardiovascular: insuficiência cardíaca, arritmia, hipertensão

▪ Hemato-imunológico: anemia, imunodeficiência

▪ Nervos periféricos: astenia especialmente nos mmii., perda sensorial

▪ Pele: xerose, prurido, sangramento

▪ Endócrino metabólico: hiperPTH, resistência à insulina, dislipidemia

▪ Digestivo: náuseas, vômitos, estomatite

▪ Músculo esquelético: osteodistrofia, osteomalácia, fratura

 DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
DRC: hiperfosfatemia, hipocalcemia e déficit de Vit D

Hiperparatireoidismo secundário

Dor óssea, fraqueza muscular

Exames bioquímicos alterados, doença óssea

Calcificação extraóssea (vasos arteriais, coronarianas)

Alta morbi-mortalidade por DCV

 Aumento na produção de PTH como Redução na excreção de fósforo, causando
mecanismo de compensação acúmulo de fosfato e redução do
armazenamento de cálcio nos ossos
Mobilização dos
osteoclastos e
reabsorção de
cálcio ósseo,
aumentando o
cálcio sérico
(calcificação de
vasos – RCV)
 HEMODIÁLISE
• Procedimento no qual o sangue é removido do corpo e circulado através de um filtro dialisador onde
ocorre a depuração do sangue.

• Objetivo: Remoção dos solutos urêmicos e excesso de água (reduz o edema após a HD – cuidado na AN)

• Uma fístula arteriovenosa (conexão artificial entre uma artéria e uma veia) é feita cirurgicamente para
facilitar o acesso.

• No interior do dialisador, uma membrana porosa separa o sangue do líquido dialisador (dialisato).

• A filtração do líquido, de produtos do metabolismo e de substâncias tóxicas presentes no sangue ocorre

por osmose e difusão, do sangue para o dialisato.
HEMODIÁLISE
 HEMODIÁLISE
• Dialisato: solução de diálise que contém solutos que entram em equilíbrio com o sangue,
mantendo assim a concentração sérica normal

• Atravessam a membrana: uréia, creatinina, glicose, sódio e potássio

• Também são perdidos: Peptídeos e aminoácidos, além de vitaminas hidrossolúveis

• Seções: 3 a 4 horas de diálise, 3 vezes por semana.

• Processo catabólico
 DIÁLISE PERITONEAL
• O peritôneo funciona como filtro dialisador

• É realizada a infusão do líquido através de um cateter inserido pela parede abdominal até o
espaço peritoneal do abdômen.

• Os produtos da degradação metabólica presentes no sangue passam para o dialisato e o líquido

é drenado, descartado e substituído por um novo.

• O agente osmótico é a glicose, nas concentrações: 1,5; 2,5 ou 4,25%.

• O volume de cada infusão é cerca de 2 litros.

DIÁLISE PERITONEAL
DIÁLISE PERITONEAL
 DIÁLISE PERITONEAL

Cuidado com:

• Peritonite (reduz a permeabilidade da membrana)

• > Perda de nutrientes na diálise (proteínas e vitaminas hidrossolúveis)

• Distensão abdominal

• Sensação de plenitude gástrica

• Glicose do glicolisato é absorvida pela membrana

 TRATAMENTO DIALÍTICO
▪ O processo não substitui as funções endócrinas renais
▪ Ganho de peso no intervalo dialítico (GPID): 0 a 2,5kg (3 a 5% peso seco)
▪ Albumina: fator de morbi-mortalidade para DRC

▪ ↓ Ingestão energética e protéica (anorexia)

▪ Hemodiluição (edemas, retenção hídrica)
▪ Perdas durante a diálise
HD X DP
 DP X HD

Vantagens da DP sobre a HD:

▪ Pacientes com difícil acesso venoso (crianças, idosos, cardiopatas, diabéticos);

▪ Função renal declina mais lentamente;

▪ Pacientes que aguardam maturação da fistula arterial;

▪ Pode ser realizada na residência do paciente.

DIETOTERAPIA 2
 DOENÇA RENAL CRÔNICA
Estado nutricional = Fator preditor na evolução clínica

Desnutrição na fase pré-dialítica relacionada a:

✓Uremia

✓Inflamação - citocinas - redução da ingestão de nutrientes por anorexia

Desnutrição na fase dialítica:

✓23 a 76% de desnutrição em hemodiálise
✓18 a 50% de desnutrição em diálise peritoneal
EXCESSO DE PESO NA DRC
 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
-Estado nutricional = Fator preditor na evolução clínica; IMC < 23kg/m² = risco nutricional
-Combinação de métodos objetivos e subjetivos (ASG); (Cuppari, 2019)

CONSUMO ALIMENTAR MARCADORES BIOQUÍMICOS

ANTROPOMETRIA
- Independente do método, o dia - Devem ser interpretados com
- Pesar sempre depois da HD;
da sessão de HD deve estar cautela (albumina, pré-albumina,
- O ganho de peso interdialítico
contemplado entre os dias transferrina, colesterol).
(GPID) recomendado em HD é
avaliados;
de 2-4% do peso corporal seco.
- deve considerar também a
- Descontar o líquido dialítico
qualidade da dieta, não somente
infundido no abdome
os nutrientes ingeridos.
 Desnutrição Sarcopenia
Avaliação nutricional
- Fatores relacionados à doença - Perda progressiva e
Sobrepeso e obesidade
- Distúrbios frequentes nessa
e ao tratamento (↓ingestão generalizada da força e da população.
alimentar ↑catabolismo): massa muscular (MM)
inflamação, uremia, (envelhecimento, enfermidades
sedentarismo, entre outros. crônicas e/ou inflamatórias).

- Perda involuntária de peso;

- MM: DEXA, bioimpedância;
- IMC baixo (<18 kg/m²); - Excesso de gordura
- Função muscular: FPP, abdominal.
- ↓ Ingestão de Kcal e PTN;
velocidade de marcha
- ↓ Força e função muscular

Triagem nutricional: Malnutrition Screening Tool (MST) para triagem de desnutrição e ASG tradicional para diagnosticar DPE
 Melhor grau de validade,
concordância e confiabilidade,
independente de idade,
história clínica ou local de
atendimento do paciente.
O MST foi validado, com boa
generalização, para pacientes
em cuidados agudos, em longo
prazo, em reabilitação,
ambulatorial e em oncologia
em 9 países diferentes.

Outras opções:
- Índice Geriátrico de Risco Nutricional (Geriatric Nutritional Risk Index - GNRI) (validado para pacientes em HD e DP)
- NRS-2002 (Triagem de Risco Nutricional/2002 – Nutritional Risk Screening) (validado para pacientes em HD)
- R-NST (Instrumento de Triagem Nutricional Renal – Renal Nutrition Screening Tool) (pacientes renais hospitalizados)
DOENÇA RENAL CRÔNICA
▪ Podem ser utilizados com cautela na AN:

Normalidade Desejados na DRC Limitações

Albumina Vida média longa, ↑ na desidratação, ↓ na
3,5-5 >3,8-4,0
hipervolemia, na presença de inflamação e na acidose
pré- albumina Depende do catabolismo renal, não válida para fase
19-38 >30
não dialítica, ↓na inflamação e na acidose
transferrina ↓na inflamação e na sobrecarga de ferro, ↑na
250-450 DLN
deficiência de ferro
PNA Não representa a ingestão de proteínas em condições
Depende da fase da Conservador: ~0,6-0,8
de hipercatabolismo ou anabolismo; medida pontual,
DRC ingestão proteica HD: ~1,2 ; DP: ~1,3
podendo não refletir a ingestão habitual
colesterol
<200 100-200 ↓na inflamação

DLN: dentro dos limites de normalidade; PNA: equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
BRASPEN, 2021
Adultos Idosos
Energia* 25-35 kcal/kg/dia Energia 25-35 kcal/kg/dia
Proteína Proteína
0,6 – 0,8
DRC 3-5 0,6-0,8 g/kg/dia** DRC G4-5
g/kg/dia
1,2 – 1,5
DRC G5D, em HD ou DP 1,2 g/kg/dia DRC G5D, em HD ou DP
g/kg/dia
Carboidratos***
DRC em DP 35%

*Pacientes metabolicamente estáveis, baseado na idade, sexo, atividade física, estado nutricional, estágio da DRC e comorbidades associadas.
**A variação mais baixa é recomendada para preservação da função renal de pacientes sem risco nutricional. A taxa mais elevada tem o mesmo objetivo, mas contempla a
necessidade daqueles com DM, desnutrição, idade avançada e/ou outras condições de risco.
***Cuppari, 2019
 Cuppari, 2019 Conservador HD DP
Potássio (mEq/dia) 50 – 70 50 – 70 70 - 100
Sódio (mg/dia) 2.000 – 2.300 2.000 – 2.300 2.000 – 2.300
Fósforo (mg) ~700 800 – 1.000 800 – 1.000
Cálcio (mg/dia) 1.400 - 1.600 Máx. 200* Máx. 200*
Ferro (mg/dia) H: 8/M: 15 H: 8/M: 15 H: 8/M: 15
Zinco (mg/dia) H: 10-15 / M: 8-12 H: 10-15 / M: 8-12 H: 10-15 / M: 8-12
Selênio (mcg/dia) 55 55 55
500-1000mL/dia
Líquidos (mL/dia) Sem restrição Individualizada
+diurese 24h

*Dieta + quelantes de P à base de Ca

 FÓSFORO
POTÁSSIO Restrição proteica =
CÁLCIO restrição de fosfato
Fase não dialítica, o
controle deve ser Devido efeitos - Restringir alimentos
empregado quando FERRO deletérios, não é ricos em Fosfato: Leite e
houver elevação sérica ou Avaliar a necessidade possível estabelecer derivados, carnes,
quando já houver perda de suplementação de Fe com segurança a miúdos, amendoim,
significativa da função (Dieta hipoproteica) recomendação castanha, chocolate,
renal; Restrição mais nozes, cerveja,
rigorosa em HD, refrigerantes a base de
principalmente anúricos Importante monitorar: cola
cálcio e vit. D
- Quelantes de fósforo
BRASPEN, 2021:
- Adultos com DRC G3-5D

FÓSFORO
Restrição deve ser indicada na POTÁSSIO
presença de hiperfosfatemia deve ser ajustada para manter seus níveis
persistente e progressiva, e após a séricos dentro da normalidade.
avaliação, também, de níveis séricos
de cálcio e PTH
SÓDIO
<2,3 g/dia, em conjunto com intervenções
Considerar não somente a quantidade de
farmacológicas aplicáveis.
fósforo, mas suas fontes dietéticas e a
presença de aditivos em alimentos
processados.
DIETA HIPOPROTEICA
▪ Protege os rins e diminui o ritmo da progressão da DRC;

Mecanismo multifatorial:

- Diminui a pressão intraglomerular;

- Diminui geração de produtos nitrogenados tóxicos e íons inorgânicos;

- Auxilia no controle de: uremia, hiperparatireoidismo secundário, acidose metabólica, etc.

- Proteína vegetal: Possível benefício clínico para pacientes com DRC, porém as evidências
são insuficientes para recomendar a substituição de proteínas animais por vegetais.
CETOÁCIDOS

- São convertidos em AA essenciais, suprindo a necessidade e ↓ na produção de

compostos nitrogenados;

- ↓ sintomas urêmicos, acidose metabólica e hiperfosfatemia;

- Dificuldade: adesão a dieta hipoproteica e custo elevado.

 ADULTOS COM DRC G3-5D

- Potássio: deve ser ajustada para manter seus níveis séricos dentro da
normalidade;

*orientações nutricionais:

Feijão Tratado: deixar de Cozimento em água diminui

Reduzir consumo: feijão,
molho de véspera, dispensar cerca de 60% do potássio
frutas secas, tomate seco,
água do molho e ferver por (descartar a água de
extrato de tomate, caldo de
30 min. Trocar água e cocção): beterraba,
cana, oleaginosas, chocolate,
cozinhar normalmente. mandioca, batata doce,
entre outros.
Preferir o grão. cenoura, entre outros.
SÓDIO E LÍQUIDOS
Fase não dialítica: restrição de Na = controle da HAS

- Controle da ingestão hídrica raramente é empregado (exceções: ICC, ascite, etc)

HD: Restrição de sódio → controle da PA, na ingestão de líquidos e minimizar ganho de peso
interdialítico;
- A ingestão de líquidos em HD é baseada na capacidade individual de excreção pela urina e suor

DP: Maior liberdade na ingestão de sódio e líquidos

 TERAPIA NUTRICIONAL

- Formulações padrão são NE: Adultos com DRC G3-5D

SNO: Ingestão somente
recomendadas, exceto em quando a ingestão oral (dieta e
quando a dieta não alcança
casos de alterações SNO) estiver insuficiente para
as necessidades de energia e
metabólicas que exijam alcançar as necessidades de
proteína e há risco ou
ajustes na composição da energia e nutrientes, com risco ou
presença de desnutrição;
dieta; presença de desnutrição;

NP: Pacientes em HD quando a

- Formulações especializadas
ingestão da dieta e SNO não
podem ser indicadas de
alcança as necessidades de
acordo com necessidades
energia e nutrientes e há risco
individuais do paciente.
ou presença de desnutrição.

BRASPEN, 2021.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
▪ BRASPEN. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal. Vol.36, n. 2, Supl. 2, 2021.

▪ IKIZLER et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in ckd: 2020 update. Vol. 76, issue 3, supp 1, s1-s107, 2020.

▪ MARTINS et al. Consenso sobre a terminologia padronizada do processo de cuidado em nutrição para pacientes adultos
com doença renal crônica. Braz. J. Nephrol. 43 (2); 2021

▪ CUPPARI, L. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar: nutrição clínica no adulto. 4 ed. São Paulo: Manole, 2019.

▪ CUPPARI, AVESANI, KAMIMURA. Nutrição na doença renal crônica. 1ª. Ed. São Paulo: Manole, 2013

▪ CUPPARI, L. Nutrição nas Doenças Crônicas Não Transmissíveis. 1ª. Ed. São Paulo: Manole, 2009

▪ KOPPLE; MASSRY. Cuidados Nutricionais das Doenças Renais. 2ª ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2006.

▪ RIELLA, M.C, MARTINS, C. Nutrição e o Rim. 2ª ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2013.