Los trastornos metabólicos

Principales secuelas
que implican elevaciones
clínicas
de cualquier tipo de
lipoproteína se denominan  Pancreatitis aguda
hiperlipoproteinemias o  Aterosclerosis
hiperlipidemias.

Las lipoproteínas que contienen apo B-100 transportan lípidos a la pared de las arterias.

 Baja densidad -LDL- Apo B-48 puede

 Densidad intermedia -IDL- entrar en la pared
 Muy baja densidad -VLDL- arterial, contribuyendo
 Lipoproteína (a) -Lp (a)- a la aterosclerosis

El ateroma crece con la acumulación de células espumosas, colágeno, fibrina y calcio

Las lipoproteínas de alta Otros factores de riesgo

densidad -HDL- ejercen
efectos antiaterogénicos.
Los bajos niveles de HDL
son un factor de riesgo para
enfermedad aterosclerótica
 Tabaquismo, se asocia HDL reducido,
deterioro del colesterol y efectos citotóxicos
en el endotelio.
 Diabetes, es fuente de estrés oxidativo.

Fisiología de la hiperlipoproteinemia
Lipoproteínas: Tienen regiones centrales hidrófobas que tienen ésteres de colesterilo y
triglicéridos. También tienen proteínas B en dos formas: B-48 (intestino y quilomicrones) y
B-100 (hígado y encontrados en VLDL)

Quilomicrones VLDL LDL Lp (a)

Se forman en el Secretadas por el Se catabolizan en Se forma a partir de
intestino. Portan hígado, exportan los hepatocitos y se LDL y proteína (a).
triglicéridos triglicéridos a los hidrolizan Se encuentra en los
dietéticos, colesterol tejidos periféricos. produciendo ateromas e inhibe la
no esterificado y Se hidrolizan colesterol libre. Los trombólisis,
ésteres de produciendo ácidos hepatocitos eliminan contribuyendo a la
colesterilo. Transitan grasos que se el colesterol por la enfermedad
del conducto torácico almacenan en el bilis y por coronaria. También
hacia el flujo tejido adiposo. conversión a ácidos se asocia a
sanguíneo. biliares. estenosis aórtica.
Las apoproteínas de HDL son secretadas por el hígado y el intestino. El colesterol libre
se exporta mediante el transportador ABCA1
Trastornos de las lipoproteínas

Se detectan midiendo los Un nivel de colesterol LDL de 50-60 mg/dL es

lípidos en suero después de óptimo para pacientes con enfermedad coronaria.
un ayuno de 10 horas.

Objetivo principal de
tratamiento: LDL-C, La diferenciación de los trastornos
aunque también es requiere la identificación de las
importante reducir niveles lipoproteínas involucradas. Se deben
de IDL y VLDL descartar hiperlipidemias secundarias.

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Hipertrigliceridemias Componente importante del

primarias
Se asocian con mayor riesgo de
enfermedad coronaria. Pacientes
con triglicéridos mayores de 700
mg/dL deben tratarse para prevenir
pancreatitis aguda.
síndrome metabólico, junto con
 Resistencia a la insulina
 Obesidad
 HTA
La hipertrigliceridemia aumenta
en presencia de SM o DM tipo II

Quilomicronemia primaria
Hipertrigliceridemia
Los quilomicrones no se familiar
encuentran en el suero de
individuos normales con 10 horas Pacientes con obesidad
de ayuno. centrípeta con resistencia a la
insulina.
Diagnostico: Hasta que ocurre
un ataque de pancreatitis aguda. El alcohol y los estrógenos
aumentan el VLDL, agravan la
Síntomas: Xantomas eruptivos, lipemia. Tratamiento
hepatoesplenomegalia, esencialmente dietético,
hiperesplenismo. disminución de grasas, alcohol y
Pueden presentar un patrón estrógenos exógenos y consumo
llamado lipemia mixta de omega 3 marinos. La mayoría
(quilomicronemia en ayunas y de los pacientes requieren
VLDL elevado) tratamiento con fibrato.
Disbetalipoproteinemia
familiar
De acumulan los residuos de Hiperlipoproteinemia
quilomicrones y VLDL y el LDL familiar combinada
disminuye.
Mayor incidencia de
Síntomas: Xantomas tuberosos o enfermedad coronaria. VLDL o
tuberoeruptivos. LDL aumentados. Implica una
Pacientes obesos con duplicación en la secreción de
intolerancia a la glucosa. Estos VLDL
factores y el hipertiroidismo
agravan la lipemia

Hipercolesterolemias primarias

Hipercolesterolemia Apolipoproteína B-100

familiar con deficiencia del defectuosa familiar
receptor LDL Defectos en B-100 conducen a
Rasgo autosómico dominante. hipercolesterolemia moderada,
Colesterol entre 260 y 500 mg/dL Fibratos y niacina tienen efectos
con triglicéridos usualmente beneficiosos al reducir la
normales. producción de VLDL.
Xantomas tendinosos, arcus
corneae y xantelasma
Hiperlipoproteinemia Lp (a)
Desarrollan xantomas en las
placas elevadas de la válvula Se asocia con aumento de la
aórtica, redes digitales, glúteos y aterogénesis y formación de
trombos arteriales. La Lp (a) puede
extremidades.
elevarse secundariamente en
pacientes con nefrosis severa.
Enfermedad de
almacenamiento de éster
Hiperlipoproteinemia
de colesterilo
familiar combinada
Personas que carecen de
Algunos pacientes tienen solo
actividad de lipasa ácida
una elevación de LDL, colesterol
lisosomal acumulan ésteres de
sérico menor a 350 mg/dL,
colesterilo en el hígado.
Tratamiento dietético y
Hepatomegalia con fibrosis farmacológico con un inhibidor de
posterior, LDL-C alto y HDL-C las reductasas está indicado.
bajo.
.
Otros trastornos
Deficiencia de HDL
Trastornos genéticos raros, como
enfermedad de Tangier y la deficiencia de
LCAT, se asocian a niveles
extremadamente bajos de HDL. La
hipoalfalipoproteinemia familiar es un
trastorno más común con niveles de
colesterol HDL inferiores a 35 mg/dL en
hombres y 45 mg/dL en mujeres.
Pacientes con tendencia a aterosclerosis
prematura.
Manejo dietético de la
hiperlipoproteinemia
Las medidas dietéticas se inician primero,
a menos que el paciente tenga
enfermedad vascular coronaria o
periférica evidente. Estas pueden obviar
la necesidad de medicamentos, menos
en pacientes con hipercolesterolemias
familiares, que siempre los requieren
junto con la dieta. Los principales agentes
que aumentan el LDL son el colesterol y
las grasas trans saturadas. La grasa
completa, sacarosa y fructosa aumentan
el VLDL. El alcohol causa
hipertrigliceridemia significativa.
Limitar las calorías totales de grasa al 20-
25% de la ingesta diaria, grasas
saturadas a menos de 7% y colesterol a
menos de 200 mg/dL. La reducción de
peso, restricción calórica y evitación del
alcohol son especialmente importantes
en pacientes con triglicéridos altos.
Farmacología de las drogas
usadas en la hiperlipidemia
Estos fármacos deben evitarse en
mujeres embarazadas y en periodo de
lactancia.
Niños con hipercolesterolemia familiar
heterocigótica: Resina o inhibidor de las
reductasas, después de los 7 u 8 años,
cuando la mielinización del SNC está
completada.
Inhibidores de la reductasa
“estatinas”
Lovastatina, atorvastatina, fluvastatina,
pravastatina, simvastatina, rosuvastatina
y pitavastatina.
Efectivos para reducir el LDL. Son una
práctica estándar inicial en el tratamiento
con inhibidores de la reductasa después
de síndromes coronarios agudos.
Lovastatina y simvastatina:
profármacos de lactona inactivos que
hidrolizan el tracto GI.
Atorvastatina, fluvastatina y
rosuvastatina: contienen flúor
Absorción: 40-75%, solo la fluvastatina se
absorbe casi por completo.
Las semividas varían de 1-3 horas,
excepto atorvastatina (14h), pitavastatina
(12h) y rosuvastatina (19h)
Mecanismo de acción
Causan inhibición parcial de la reductasa
y perjudican la síntesis de isoprenoides.
Inducen un aumento de los receptores
LDL de alta afinidad.
Usos terapéuticos
Son útiles solos o con resinas, niacina o
ezetimiba para reducir niveles de LDL.
Deben administrarse en la noche, a
excepción de atorvastatina, rosuvastatina
y pitavastatina. La absorción se mejora
con los alimentos.
Toxicidad
En pacientes con enfermedad hepática o
historial de abuso de alcohol los niveles
alcanzan tres veces lo normal, causando
toxicidad hepática severa. Pueden
presentar malestar general, anorexia y
descensos precipitados de LDL. El
consumo excesivo de alcohol agrava los
efectos hepatotóxicos de las estatinas.
Derivados de ácido fíbrico
(FIBRATOS)
Gemfibrozilo y fenofibrato reducen
VLDL y en algunos pacientes también
LDL.
Mecanismo de acción
Funcionan como ligandos para el
receptor de transcripción nuclear PPAR-
α. Incremental las LPL, apo A-I y apo A-II
y reducen apo C-III, inhibidores de la
lipolisis.
Usos terapéuticos
Útiles para hipertrigliceridemias en las
que predominan las VLDL y el la
disbetalipoproteinemia. También se
pueden usar en hipertrigliceridemia.
Toxicidad
Efectos adversos poco comunes incluyen
erupciones cutáneas, síntomas GI,
miopatía, arritmias e hipocalcemia.
Pueden potenciar la acción de los
anticoagulantes. El riesgo de miopatía
aumenta cuando se administran con
estatinas. Deben evitarse en pacientes
con disfunción hepática o renal. Deben
usarse con precaución en enfermos
biliares, mujeres, obesos y nativos
americanos.
Niacina (ácido nicotínico)
Disminuye niveles de triglicéridos, LDL y
LP (a), a menudo aumenta niveles de
HDL.
Mecanismo de acción
Inhibe la secreción de VLDL y disminuye
la producción de LDL. Inhibe la lipasa
intracelular del tejido adiposo,
disminuyendo la producción de VLDL al
reducir el flujo de AGL al hígado.
Uso terapéutico
Pacientes con hipercolesterolemia
familiar heterocigótica, lipemia mixta
grave, hiperlipidemia combinada y
disbetalipoproteinemia.
Toxicidad
Vasodilatación cutánea inofensiva y
sensación de calor. Se ha notificado
prurito, erupciones cutáneas, piel seca y
acantosis nigricans, este último requiere
interrupción inmediata por su asociación
a la resistencia a la insulina.
Debe evitarse en pacientes con
enfermedad péptica significativa.
Resinas de unión a ácido biliar
Colestipol, colestiramina y colesevelam
son útiles solo para aumentos aislados de
LDL.
Mecanismo de acción
Hay una mayor conversión de colesterol
en ácidos biliares en el hígado y estos se
reabsorben con eficiencia en el yeyuno y
el íleon.
Usos terapéuticos
Hipercolesterolemia primaria, reducen el
colesterol LDL. Deben usarse con un
fibrato o una niacina cuando se usa en
pacientes con hiperlipidemia combinada,
ya que pueden causar un aumento de
VLDL.
Pueden aliviar el prurito en pacientes con
colestasis y acumulación de sales
biliares.
Toxicidad
Estreñimiento, distensión abdominal,
diarrea y acidez en algunas ocasiones.
Deben evitarse en pacientes con
diverticulitis. En pacientes con
enfermedad intestinal preexistente o
colestasis puede ocurrir otorrea.
Inhibidores de la absorción de
esterol intestinal.
Ezetimiba inhibe la absorción intestinal
de fitoesteroles y colesterol. La
combinación con estatinas proporciona
un efecto adicional, disminuyendo niveles
de LDL.
Mecanismo de acción  Cuando al inicio los niveles de
LDL y VLDL son ambos altos
Inhibe de manera selectiva la absorción
 Cuando los niveles de LDL y
intestinal de colesterol y fitoesteroles. El
VLDL no se normalizan con un
objetivo del fármaco es la proteína
solo agente
NPC-1L1.
 Cuando un nivel elevado de
Usos terapéuticos Lp (a) o una deficiencia de HDL
coexiste con otras
Pacientes con hipercolesterolemia
hiperlipidemias.
primaria, reduce colesterol LDL. También
es efectivo en pacientes con
fitoesterolemia.
Toxicidad
No parece ser un sustrato para las
enzimas del citocromo P450. Existe
miositis en raras ocasiones.

Inhibición de la proteína
microsómica de transferencia de
triglicéridos
La proteína de transferencia de
triglicéridos microsómicos tiene un papel
esencial en la adición de triglicéridos a las
VLDL. Su inhibición disminuye la
secreción de VLDL. Se encuentra
disponible lomitapida, pero está
restringida para pacientes con
hipercolesterolemia familiar
homocigótica.

Inhibición de la codificación de
síntesis de apo B-100
Mipomersen, oligonucleótido no
codificante que dirige a la apo B-100,
principalmente en el hígado. Las
inyecciones subcutáneas de mipomersen
disminuyen el LDL y Lp (a).

Tratamiento con combinaciones

de fármacos
La terapia farmacológica combinada es
útil:
 Cuando los niveles de VLDL
aumentan durante el tratamiento
de la hipercolesterolemia con una
resina.