SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : NOFI ASTUTI
Tempat, Tanggal lahir : Pacitan, 06 September 1984
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Krajan RT/RW 001/001, Desa Klepu, Kec. Donorojo,
Pacitan
Hubungan dg alm/almh : Istri
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Sundari
Tempat tanggal lahir : Sragen, 04 Juli 1980
Alamat (semasa hidup) : Mangir RT 006/- Desa Dukuh, Kec. Tangen
Nama Ayah dan Ibu : Warno Ciptowinarno Dan Suliyem
Benar-benar telah meninggal pada :
Hari/tanggal : Sabtu/04 April 2015
Di : Sragen
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian
hari saya di ketahui memberikan keterangan yang tidak benar, saya sanggup mempertanggung-
jawabkan sesuia aturan dan hukum yang berlaku.

Mengetahui Sragen, 25 Juli 2019

Pj. Kepala/kelurahan Dukuh Yang membuat pernyataan

TRI YULIANTO, A.Md NOFI ASTUTI

Saksi - saksi
1. Joko Wibowo …………..

2. Slamet Widodo …………..