SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a Lengkap : Romli Hofiah, S.Sos

2. TEMPAT /TANGGAL LAHIR : Bunglai (Oku), 27 Juli 1957
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan Ruang :
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Dinas Pertanian Dan Kehutanan Kabupaten PALI
8. Digaji menurut : PP. No 22 Tahun 2013 dengan Gaji Pokok Rp. 3.677.000
Alamat tempat tinggal : Talang Nanas No 254 Rt 05 Rw 02 Kelurahan Talang Ubi Timur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya ;

a. Kawin sah dengan :
No. Nama Istri yang Tanggal Pekerjaan Penghasilan Ket.
menjadi tanggungan sebulan
Kelahiran Perkawinan ( Rp)

1. Mintarmi Air Itam, 20 – 5 – 1986 PNS 2.106.401,- -

29 Oktober 1960

b. Mempunyai anak-anak seperti tercantum dalam daftar gaji di sebelah yaitu ;

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan
1 Juliana Putri Plg - 5 – 7 - 1992 Romli Hofiah Mintarmi MHS/UNSRI
2 Dio Riski Ramadan Plg – 3 – 2 - 1998 Romli Hofiah Mintarmi SMA

i. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
c. Jumlah anak seluruhnya 4 (Empat) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Talang Ubi, …. ……………. 2014.

MENGETAHUI ; Yang menyatakan,

KEPALA DINAS PERTANIAN DAN KEHUTANAN
KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

ROMLI HOFIAH, S.Sos ROMLI HOFIAH, S.Sos

NIP. 19570727 198003 1 017 NIP. 19570727 198003 1 017