DAFTAR PASIEN RUJUKAN RAWAT INAP/UGD PUSKESMAS KE RSUD

TAHUN 2023

PUSKESMAS : BUKIT KAPUR

BULAN : MARET

TANGGAL NOMOR KARTU

NO NAMA PASIEN
KUNJUNGAN PASIEN

1 3/2/2023 0001613768229 SYAARI

2 3/4/2023 0001104056291 JANIDAL
3 3/4/2023 - INDUN
4 3/4/2023 MUHAMMAD ALIF
5 3/5/2023 0001814516223 MANANA
6 3/5/2023 0001672862174 RINI
7 3/7/2023 0000296561801 AZIZAH BR. SINAGA
8 3/8/2023 0001497987505 DWI ADE SAPUTRA
9 3/10/2023 KHOIRUNNISYAH
10 3/11/2023 0000022296767 YUSMALINDA
11 3/11/2023 0003276028247 SUTRIONO
12 3/11/2023 ROFEAH
13 3/11/2023 MUNAJIR
14 3/12/2023 HENDRI LUBIS
15 3/12/2023 SALANUDDIN
16 3/12/2023 0001497691844 ZAINAL ABIDIN
17 3/13/2023 HELMI
18 3/15/2023 0001085459736 NURHALIMAH
19 3/15/2023 0000297902946 AMIR
20 3/16/2023 0000296660957 EKA SUSANTI
21 3/16/2023 000149767701 KIKI PRAYOGA
22 3/16/2023 0002745548133 DEWI RIYANTI TAMBUNAN
23 3/17/2023 0001498005415 DAHLAN PASARIBU
24 3/18/2023 0000296838685 ZAT ENDRA
25 3/19/2023 0003267310555 DAFFA IBNU ALFARIZQI
26 3/19/2023 0000282619642 OKTAVIANA YULIANDA
27 3/20/2023 0000022340981 BASARIAH
28 3/21/2023 0001498133247 RAMAYANA
29 3/21/2023 0001498003571 TAIPUR
30 3/21/2023 0000296894283 MELANI
31 3/23/2023 00010497969358 TUKIMIN
32 3/23/2023 0001400044307 M. SUPIAN
33 3/24/2023 0001683773256 JAMILAH WATI
34 3/24/2023 0002328222813 HAYKAL FAIS
35 3/26/2023 PINKAN
36 3/27/2023 0001497987505 DWI ADE SAPUTRA
37 3/27/2023 0001672840084 USMAN
 38 3/28/2023 0001689394702 NURJANNAH
39 3/29/2023 0001497972521 YANI
40 3/30/2023 0002343163691 ABDUL CHOIR SITORUS

KET :
(Kolom 1) Diisi sesuai dengan jumlah pasien yang dirujuk setiap bulan
(Kolom 2) Diisi sesuai dengan nama pasien yang dirujuk
(Kolom 3) Diisi sesuai dengan diagnosa pasien yang dirujuk
(Kolom 4) Diisi sesuai umur (dalam tahun) pasien yang dirujuk jika berjenis kelamin laki-laki
(Kolom 5) Diisi sesuai umur (dalam tahun) pasien yang dirujuk jika berjenis kelamin perempua
(Kolom 6) Diisi sesuai dengan alamat pasien yang dirujuk
(Kolom 7) Diisi sesuai dengan jenis pelayanan UMUM, jika pasien yang dirujuk tanpa atau den
(Kolom 8) Diisi sesuai dengan jenis pelayanan UMUM, jika pasien yang dirujuk tanpa atau den
(Kolom 9) Diisi sesuai dengan jenis pelayanan BPJS, jika pasien yang dirujuk peserta PBI (APB
(Kolom 10) Diisi sesuai dengan jenis pelayanan BPJS, jika pasien yang dirujuk peserta PBI (APB
(Kolom 11) Diisi sesuai dengan jenis pelayanan JAMKESKO, tanpa atau dengan KK/KTP dan
(Kolom 12) Diisi sesuai dengan jenis pelayanan JAMKESKO, tanpa atau dengan KK/KTP dan
(Kolom 13) Diisi sesuai dengan poliklinik (jika dirujuk ke poli) pasien yang dirujuk (Penyakit da
Diisi IGD JIKA pasien yang dirujuk ke IGD RSUD/RS.PERTAMINA
KESMAS KE RSUD KOTA DUMAI

DIAGNOSA PENYAKIT

VULNUS LACERATUM REGIO DIGITRI V INARUSS SINISTRA + PERDAR

SUSP OPEN FRAKTUR OS DISTAL DAN MEDIA PALANG DIGIT II
CKS GCS 9 + SUSP. CLOSE FRAKTUR TIBIA TIBULA
SUSP.OPEN FRAKTUR DIGITI II MANUS
DISPNUE EC SUSP. ASHMA
GRAVID G7P6A0H5 40-41 MGG + PEB
HEAD INJURI GCS 15 VI REGIO OKSIPITAL
EPILEPSI DD MENINGITIS
G2 P1A0H1 GRAVID 24-25 MGG + PERDARAHAN ANTEPARTUM SUSP.SOLUSIO PLASENTA
SYOK HIPOVELEMIK EC HEMOROID RIW STRUK + HT + DM
LUKA BAKAR DERAJAT II-III
KRISIS HIPERTENSI
CEDERA KEPALA BERAT + VLASERATUM
CHEST PAIN + HIPERTENSI
AR ORBITAL + VL DIGITI I, II VANUS SINISTRA
BUKIT NENAS
CEDERA KEPALA SEDANG
P1AOH1 + RETENSIO PLASENTA
HEMATEMESIS EC SUSP GASTRITIS AKUT
G2P0A1H0 GR 35-36 NGG + KPD
TRAUMA PINGGANG SUSP. CLOSE FRAKTUR
G2P1A0 GR 35-36 MGG + PREV. SC
DISPNUE CHF + PPOK
CHEST PAIN + HIPERTENSI
SEIZURE EC TRAUMA + VL
G3P2A0H2 38-39 MGG +LETSU +INPARTU KALA I FASE LATE
TAKIKARDI + DISPNUE + ERITRODERMA +HIPOTENSI
HIPERTENSI EMERGENSI
ABSES A/R PED.S +HT
SUSP. APPENDISITIS
CHEST PAIN
HT. EMEGERSI
COLIC ABDOMEN
EPILEPSI
SUSP DHF
EPILEPSI
CHEST PAIN
 G5P3A0 GR 40-41 MGG PEB + KALA I
ASMA AKSASERBASI
ANGINA PECTORIS EC SUSP

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS BUKIT KAPUR

dr. EKA WAHYU DIANINGSIH, M.K.M

NIP. 19791120 200904 2 001

erjenis kelamin laki-laki

erjenis kelamin perempuan

ng dirujuk tanpa atau dengan KK/KTP dan pasien dikenakan BIAYA rujukan (jika berjenis kelamin laki-laki)
ng dirujuk tanpa atau dengan KK/KTP dan pasien dikenakan BIAYA rujukan (jika berjenis kelamin perempuan)
dirujuk peserta PBI (APBN/APBD) dan NON PBI (ASN, TNI-POLRI, BUMN, SWASTA dan MANDIRI, (jika berjenis ke
dirujuk peserta PBI (APBN/APBD) dan NON PBI (ASN, TNI-POLRI, BUMN, SWASTA dan MANDIRI, (jika berjenis ke
au dengan KK/KTP dan pasien tidak dikenakan BIAYA rujukan (jika berjenis kelamin laki-laki)
au dengan KK/KTP dan pasien tidak dikenakan BIAYA rujukan (jika berjenis kelamin perempuani)
yang dirujuk (Penyakit dalam, anak, kebidanan, bedah, dll)
RTAMINA
 UMUR (th) JENIS PELAYA
TANGGAL
ALAMAT UMUM/ BAYAR
LAHIR LK PR
L P
12/9/1962 60 JL. TUANKU TAMBUSAI
6/3/1966 56 JL.INPRES II
12/31/2023 67 PERWIRA 1
2/2/1940 12 KP. BARU 1
11/1/1961 62 JL. KUD
4/19/1980 43 JL.SOEKARNO HATTA
3/13/2011 12 JL.TENGKU SULUNG
8/23/2006 17 JL. ARIF RAHMAN HAKIM 1
1/13/1992 31 JL. KARYA BAKTI
1/20/1964 59 BUKIT NENAS
5/10/1998 25 GURUN PANJANG
5/31/1978 75 JL.SOEKARNO HATTA
4/16/2024 38 BUMI AYU
7/26/1963 60 GG SRI YAKIN
10/16/1990 23 JL.TUANKU TAMBUSAI
7/2/1975 47 BUKIT NENAS
6/2/1980 43 MEDAN 1
11/15/2005 17 JL.HT.SULUNG
8/5/1980 43 JL. SIAK
3/12/2003 20 BAGAN BESAR
9/13/1993 30 JL. ARIF RAHMAN
7/28/1991 30 JL.INPRES II
4/5/1972 61 GG.FAMILI BAGAN BESAR
5/3/1972 50 JL. GARUDA
12/16/2004 8 JL. TUANKU TAMBUSAI
10/30/1996 26 JL.SOETA
1/1/1951 72 GG.SUKARELA
7/20/1982 41 JL. KLIMATOLOGI
9/20/1954 68 JL. PAWANG SIDIK
6/30/2023 14 JL.RAJAWALI
12/31/1947 75 JL. AIR BESAR
12/4/2023 60 JL. PATRA
3/26/2023 42 JL. ASSALAM
5/5/2012 10 JL. RAJAWALI
7/12/2007 16 JL.SOETA
8/23/2006 17 JL. MESJID BAGAN BESAR
12/27/1951 72 JL.SOETA
 3/18/1982 40 JL.ASSALAM BAGAN BESAR
12/31/1973 50 SIMP.JEPANG
2/20/1959 64 GURUN PANJANG
25 15 2 2

DUMAI, 31 JANUARI 2023

PJ. LAPORAN

SUSILOWATI, Amd. Keb

NIP. 19881107 202203 2 003
JENIS PELAYANAN
JENIS POLI
BPJS (PBI/NON PBI) GRATIS KET
RUJUKAN
L P L P
1 IGD LGS
1 IGD LGS
IGD LGS
IGD LGS
1 IGD LGS
1 PONEK LGS
1 IGD LGS
IGD LGS
1 PONEK LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 PONEK LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 PONEK LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
 1 PONEK LGS
1 IGD LGS
1 IGD LGS
15 15 3 3 40

UMAI, 31 JANUARI 2023

PJ. LAPORAN

USILOWATI, Amd. Keb

IP. 19881107 202203 2 003